Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:
- сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента;
- предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;
- восстановление функции соустий ОНП;
- эрадикация возбудителя.
Последняя цель, хотя и остается актуальной, выглядит более теоретической, чем практической задачей в свете исследований микробиома ОНП по нескольким причинам.
Во-первых, теперь мы понимаем, что ОНП в норме не являются стерильными полостями, а, напротив, представляют собой резервуары, в которых обитает сбалансированный биоценоз самых разных микроорганизмов. Воспалительный процесс в ОНП более не выглядит результатом инфицирования стерильного органа патогенными бактериями, а скорее, становится следствием изменений в сложившемся микробиоценозе.
Во-вторых, невозможность во всех случаях идентифицировать конкретного возбудителя культуральными методами (вспомним, что рост бактерий в пунктате ВЧП получают в среднем в 61% случаев, в мазках из среднего носового хода – только в 33% случаев [20]) делает неактуальной целенаправленную антимикробную терапию в рутинной клинической практике. Выбор антибиотика, направленного на конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех, в том числе и в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе анализа. Кроме того, клиническая картина тяжелых форм ОБРС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.
В-третьих, по той же причине представляется нецелесообразным и стремление получить «стерильный» посев по окончании курса терапии. Следовательно, включение микробиологического исследования в стандарты диагностики ОРС и критерии эффективности его лечения выглядят необоснованными.
Основным методом лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОРС является эмпирическая системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных (типичных) бактериальных патогенов, вызывающих инфекции ВДП. Ряд метаанализов последних лет продемонстрировали, что на 7–15-й день от начала заболевания ОРС у взрослых разрешается самостоятельно без назначения антибиотиков примерно в 86% случаев. Считают, что назначение антибиотика лишь незначительно (до 91%) повышает в те же сроки процент выздоровления, при этом оно связано с развитием известных побочных эффектов [4]. У детей, более того, ОРС характеризуют как заболевание, склонное в подавляющем большинстве случаев к спонтанному разрешению [2, 4]. В проспективном рандомизированном исследовании было доказано, что при нетяжелом ОРС у детей к 7-му дню от начала лечения процент клинически излеченных пациентов достоверно не отличался в группе, которая получала стандартный курс антибиотикотерапии (амоксициллин) в сочетании с носовым душем по сравнению с группой, получавшей носовой душ в сочетании с плацебо (83,9 и 71% соответственно, p=0,22). К 14-му дню от начала лечения не было статистически значимых различий между группами ни по одному из изученных показателей [45]. Проведенные расчеты показывают, что системная антибиотикотерапия дает значимый клинический эффект только у одного из 11–15 больных с ОРС. Авторы метаанализов, обобщивших результаты всех рандомизированных контролируемых исследований эффективности антибиотикотерапии, констатируют, что «следует взвешивать ту небольшую выгоду, которую дает терапия антибиотиком при ОРС и потенциальные побочные эффекты в отношении конкретного пациента и общества в целом» [7–10, 46]. Это положение тем более актуально для России, где пациент до последнего времени мог без рецепта купить любой антибиотик в аптеке.
Несмотря на убедительные аргументы, приводимые в многочисленных КР, системная антибиотикотерапия используется при ОРС необоснованно часто. Так, в США антибиотики получают 84,8% больных ОРС, причем чаще других врачи назначают макролиды [47]. В России 95,5% детей в возрасте от 1 года до 17 лет с диагнозом «острый риносинусит» назначают антибиотик (чаще всего – амоксициллин) [48].
Поскольку дополнительные методы исследования (РГ, КТ, УЗИ) не позволяют дифференцировать между вирусным и бактериальным поражением ОНП и не являются критериями степени тяжести заболевания, основными ориентирами при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. Назначение системной антибиотикотерапии рекомендуется при отсутствии улучшения к 7-му дню заболевания или в случае ухудшения состояния в любые сроки [4].
Пациенты с РОРС получают в среднем 4 курса системной антибиотикотерапии в год. Однако в отсутствие результатов контролируемых исследований невозможно сформулировать обоснованные показания и схемы антибиотикотерапии при РОРС, поэтому в лечении этого заболевания эмпирически используют те же показания и терапевтические протоколы, что и при ОРС [49].
При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S. pneumoniae и H. influenzae. С учетом российских данных об антибиотикорезистентности типичных патогенов препаратом первого выбора при ОБРС является амоксициллин. Однако уже сейчас более 5% штаммов H. influenzae в России нечувствительны к незащищенным пенициллинам. Поэтому эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критерием эффективности является, в первую очередь, динамика основных симптомов ОРС (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного.