Диагностика и рекомендуемые клинические исследования

Целями обследования больного с подозрением на ОРС являются:

• подтверждение диагноза;
• уточнение формы (вирусный, бактериальный), распространенности и степени тяжести заболевания.

Диагностика ОРС базируется в основном на его клинических проявлениях и анамнестических данных.

Основными симптомами ОРС являются затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа, менее постоянными – снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель, последний симптом более характерен для ОРС у детей. При воспалении в ВЧП и лобных пазухах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья, при верхнечелюстном ОРС – иррадиирует в верхние зубы на стороне поражения. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и в затылке («каскообразные» боли). Боль при ОРС, как правило, носит тупой, «ноющий» характер и может уменьшаться после использования сосудосуживающих капель, устраняющих блокаду естественных отверстий ОНП и восстанавливающих отток экссудата. Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для поражения клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта.

Диагноз ОРС ставят на основании совокупности типичных клинических симптомов заболевания. Ни РГ ОНП, ни диагностическая пункция в настоящее время не считаются необходимыми для подтверждения этого диагноза в рутинной практике. Микробиологическое исследование мазков из среднего носового хода или пунктата воспаленной пазухи в обычных случаях при ОРС также не является необходимым, эти методы используются в основном в научных целях.

Симптоматика нетяжелых форм ОРС обычно ограничивается локальными проявлениями: затруднением носового дыхания, выделениями из носа слизистого, реже – слизисто-гнойного характера, нарушением обоняния, нерезкими лицевыми болями в области лба либо в проекции ВЧП. При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной. ОРС легкого течения имеет выраженную тенденцию к самостоятельному разрешению.

При тяжелой форме ОРС помимо местных выражены признаки общей интоксикации. Отмечается повышение температуры до 38ºС и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность при надавливании или перкуссии в местах проекции верхнечелюстных и/или лобных пазух, может развиться реактивный отек век и мягких тканей лица.

Рис. 3. ВАШ для оценки степени тяжести риносинусита.

Согласно документу EP3OS 2012 [2], диагноз ОБРС может быть выставлен при наличии как минимум двух из перечисленных критериев:

• продолжительность болезни более 7–10 дней или усиление симптомов после видимого улучшения;
• интенсивность симптомов (в частности болей в проекции ОНП и в зубах верхней челюсти) >7 баллов по ВАШ;
• гнойные выделения в полости носа при передней риноскопии;
• повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка;
• температура тела >38°C.

Однако и здесь следует отметить низкий уровень надежности предложенных диагностических критериев, в частности таких как лихорадка и лицевая боль, которые во многих исследованиях никак не коррелировали с микробиологическими находками, т.е. не являлись специфическими симптомами бактериального ОРС [3, 4].

Клиническая картина ОРС у детей отличается от таковой у взрослых: по данным азиатских авторов, ведущими симптомами в этом случае являются ринорея (71–80% случаев), затяжной кашель (до 80%) и лихорадка (50–60%), и только в 29–33% случаев присутствует болевой синдром [37]. В одном из российских исследований показано, что в 93,6% случаев длительные выделения из носа у ребенка могут быть одним из признаков РС. Затруднение носового дыхания и кашель присутствуют в 87,2 и 82,1% случаев соответственно, головные боли наблюдаются не более чем в половине случаев (48,7%) [38].

Степень тяжести ОРС принято определять по ВАШ. Для этого на 10-сантиметровой линейке сам пациент указывает точку, соответствующую, по его мнению, выраженности симптомов РС (рис. 3). Однако следует отметить, что нет ни одного исследования, подтвердившего корреляцию между субъективной оценкой выраженности симптомов и степенью патологических изменений в ОНП на компьютерных томограммах или эндоскопическими находками при ОРС.

Основным методом объективной диагностики ОРс является передняя риноскопия, при которой на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа может выявляться типичный признак гнойного/бактериального РС – патологическое (гнойное или слизисто-гнойное) отделяемое в области выводных отверстий пораженных ОНП. При воспалении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем, а при сфеноидите – в верхнем носовом ходе. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора эпинефрина или распылением 0,1% раствора ксилометазолина или оксиметазолина. Патологический секрет может быть виден и в носоглотке или на задней стенке ротоглотки при задней риноскопии и фарингоскопии дополнительные методы объективной диагностики

Рентгенографию ОНП следует выполнять только при тяжелых формах ОБРС, в сложных диагностических ситуациях, но никак не при любом подозрении на воспалительный процесс в ОНП. Это исследование выполняют в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носолобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаками синусита считают утолщение слизистой оболочки, наличие горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи. Правильная интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например при гипоплазии пораженной пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального протокола исследования. Некачественные РГ часто приводят к диагностическим ошибкам. Данные РГ и КТ ОНП совпадают в целом только в 34% случаев, для верхнечелюстного синусита этот показатель существенно выше и составляет 77%.