6.1 Классификация СН по ФВ ЛЖ
- ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
- ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%) (СНпФВ)
- ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
Традиционно СН классифицируют в зависимости от ФВ ЛЖ . Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ . Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца . Для ее вычисления ударный объем (т . е . разницу между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диастолический объем . У больных с низкой сократимостью (т . е . с систолической дисфункцией) поддержание должного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема . Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ .
Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значениеI: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз . Традиционно в исследованиях с СН принимали участие больные исключительно с СНнФВ (обычно определяемой как ФВ <40%), т . е . имевшие нарушения систолической функции . И на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз .
За последнее время в нескольких крупных клинических исследованиях наблюдались больные СН с сохраненной ФВ (обычно определяемой как ФВ >50%) и не имевшие иной патологии со стороны сердца, например, клапанных нарушений или заболеваний перикарда . Для описания СН у этих больных был предложен термин «СН с сохраненной ФВ (СНсФВ)» . Больные с промежуточными значениями ФВ (от 40 до 49%) определяются, как имеющие «промежуточную» ФВ ЛЖ (СНпФВ) и, по всей видимости, их следует отнести к категории пациентов с незначительной систолической дисфункцией .
При подозрении на СНсФВ эхокардиографическое исследование должно подтвердить наличие структурных и/или функциональных нарушений работы сердца . К структурным изменениям относят увеличение ЛП (ИОЛП >34 мл/м2) и гипертрофию ЛЖ (ИММЛЖ >115 у мужчин и >95 г/м2 у женщин (более подробно об оценке диастолической функции см . главу «Диагностика СН») .
Диагностировать СНсФВ значительно труднее, чем СНнФВ, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких и т . д .) [42, 43] .
Принципы постановки диагноза ХСН представлены в таблице 3 . Они включают наличие симптомов, клинических признаков и доказательств поражения сердца . Обычно у больных СНсФВ отсутствует расширение ЛЖ, однако часто отмечается увеличение толщины стенок ЛЖ и расширение ЛП . У большинства больных с сохраненной ФВ ЛЖ можно выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, которая считается наиболее вероятной причиной развития СН у этих больных (отсюда и 2й термин, использовавшийся ранее для ее описания – «диастолическая СН») [42, 43] .
Вычисление ФВ во многом зависит от выбора визуализирующего метода и способа ее расчета, а также от навыков оператора . Установлено, что современные и более чувствительные способы оценки систолической функции ЛЖ позволяют обнаружить нарушение сократимости даже у тех больных, у которых ФВ сохранена . Поэтому при описании больных СН лучше воспользоваться терминами «сохраненная/сниженная ФВ», нежели «сохраненная/сниженная систолическая функция» [44, 45] .