Согласно результатам многочисленных исследований около 25–30% пациентов с ХСН имеют ХОБЛ . ХОБЛ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза при СН . Сопутствующая ХОБЛ часто способствует декомпенсации СН [811–813] .
Так, анализ данных 1020 больных ХСН, наблюдавшихся в специализированной клинике (Италия), показал, что у пациентов с СН и сопутствующей ХОБЛ в течение 12 месяцев смертность была выше на 42% (p=0,01), а чис‑ ло госпитализаций в связи с декомпенсацией СН – на 35% (p=0,05), чем у пациентов без ХОБЛ [814] .
Более частое развитие ОДСН у пациентов с ХОБЛ (р<0,001) отмечалось и по результатам ретроспективного наблюдательного многоцентрового исследования, включавшего 4953 пациента с СН [815] . Распространенность ХОБЛ среди больных СН в этом исследовании составила 24,8%, чаще встречалась у мужчин (р<0,001) .
Ретроспективный анализ клинических особенностей и исходов у больных (n=48612), госпитализированных по поводу СН с систолической дисфункцией ЛЖ (регистр DPTOMOZE‑HF), позволил выявить ХОБЛ в 25% случаев . У больных с СН и ХОБЛ определялось больше сопутствующих заболеваний, они реже получали препараты, рекомендованные для лечения СНнФВ – иАПФ и БАБ во время госпитализации и при выписке (р<0,001) . У таких больных отмечалось более длительное пребывание в стационаре (p<0,0001), были выше показатели смертности в стационаре от всех причин (р=0,01) и показатели несердечно‑сосудистой смертности (р=0,01) [816] . Аналогичные данные получены и по результатам исследования EVEREST Trial, в котором участвовали 4133 пациента, госпитализированных по поводу декомпенсации СН с ФВ ≤40% [817] .
Сердечная недостаточность у больных ХОБЛ может развиваться как вследствие прогрессирования легочной гипертонии (хроническое легочное сердце с право-желудочковой СН), так и в связи с сопутствующими ИБС и АГ, нередко имеет место СН смешанного генеза [818, 819] .
В ряде исследований показано, что у больных ХОБЛ чаще развивается СНсФВ . Так, по данным систематического скрининга в 11 центрах, среди пациентов с СН OOO–OV ФК (n=532) ХОБЛ встречалась в 35% случаев, при этом распространенность ХОБЛ у пациентов с сохраненной ФВ была значительно выше, чем у больных с низкой ФВ ЛЖ (41% против 31%, p=0,03) [820] .
Определенные трудности представляет диагностика СН у больных ХОБЛ и/или БА, что обусловлено прежде всего сходными клиническими симптомами . Так, одышка при физической нагрузке, с одной стороны, является ранним симптомом СН, а с другой – занимает ведущее место в клинике ХОБЛ (БА) . Учитывая сложности оценки клинических симптомов, для своевременной диагностики СН у больных ХОБЛ (БА) особую значимость приобретают определение уровня биохимического маркера СН – НУП (BNP или NTproBNP) и проведение ЭхоКГ исследования [821–823] . Показано выполнение спирометрии в динамике, т . к . известно, что прогрессирование СН приводит к усилению тяжести ХОБЛ . Отмечена отрицательная корреляционная связь между показателями ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких и КДР, КДО правого желудочка (p<0,05) у больных ХОБЛ, госпитализированных по поводу СН [820] . Снижение ОФВ1 является предиктором смертности у больных СН .
Лечение СН у пациентов с ХОБЛ и/или БА должно проводиться в соответствии с национальными и международными рекомендациями .
В ряде исследований продемонстрировано, что иАПФ и АРА у больных с ХОБЛ и СН способны улучшать альвеолярный газообмен, уменьшать вазоконстрикцию и снижать давление в легочных сосудах . Показано благоприятное влияние иАПФ и АРА не только на кардиальные конечные точки, но и на частоту обострений ХОБЛ, госпитализаций и респираторную смертность [824, 825] . Вместе с тем определенную проблему могут представлять сложности в клинической оценке кашля у больных с сочетанием ХСН и ХОБЛ при приеме иАПФ . Учитывая важность иАПФ для лечения пациентов с СН и ФВ <40%, необходимо добиваться правильной оценки самой природы кашля .
У пациентов с БА (или с ХОБЛ и сопутствующей БА) применение иАПФ может приводить к развитию бронхоспазма и одышки из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции P) . В механизме развития бронхоспазма на прием иАПФ важную роль играет гиперреактивность бронхов [826], в связи с этим при лечении СН у больных БА можно рассмотреть назначение АРА .
Наличие ХОБЛ – самая частая причина отказа от назначения БАБ пациентам с СН . Однако результаты многочисленных исследований доказывают, что лечение селективными БАБ является безопасным для больных ХОБЛ, приводит к незначительному снижению ОФВ1 без отрицательного воздействия на симптомы и качество жизни [827, 828] . Преимущества кардиоселективных
БАБ при СН явно превосходят любые потенциальные риски, связанные с ХОБЛ [829, 830] .
Результаты мета-анализа 15 наблюдательных исследований с участием 121 956 пациентов с ХОБЛ и ССЗ показали, что применение БАБ приводит к снижению риска не только общей смертности на 28% (p<0,05), но и обострений ХОБЛ на 38% (p<0,05) . В подгруппе пациентов с ХОБЛ и СН, получавших БАБ, относительный риск общей смертности составил 0,74 (0,58–0,93), т . е . снижался на 26% [831] . Более низкая частота обострений ХОБЛ у пациентов, принимавших БАБ, продемонстрирована в ряде наблюдательных исследований и их мета-анализах [832] .
Однако в настоящее время нет убедительных данных о безопасности применения БАБ при любой тяжести ХОБЛ, их назначение требует контрольной спирометрии и оценки риска для пациентов [833] .
Бронхиальная астма является относительным противопоказанием для назначения БАБ .
При невозможности назначения БАБ (БА, крайне тяжелая ХОБЛ) у больных ХСН OO–OV ФК с ФВ ЛЖ <40%, имеющих синусовый ритм с ЧСС >70 уд ./мин, должен применяться ивабрадин для снижения риска суммы смертей от сердечно-сосудистых причин и госпитализаций из‑за ХСН (2a C) .
Учитывая важность контроля ЧСС у больных ХСН для улучшения прогноза, с одной стороны, и высокий процент развития синусовой тахикардии у больных ХОБЛ в условиях длительного приема бронходилататоров, с другой, использование, как правило, БАБ в низких и средних дозах, при сохранении симптомов СН, синусовом ритме и ЧСС >70 уд ./мин в дополнение к терапии БАБ следует назначать ивабрадин (2a B) .