Обобщенное схематическое руководство по стратегии выбора лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной) для больных СНнФВ представлено на рисунке 9 .
Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с O ст . ХСН, и их назначение является необходимым на всех этапах прогрессирования болезни. Предпочтительным выбором можно считать каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл . При сохранной функции почек можно использовать и лизиноприл .
При непереносимости иАПФ терапия может начинаться и с АРА, предпочтительно с наиболее изученного именно при ХСН кандесартана. Также возможно назначение лозартана или валсартана .
При O ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС .
При наличии застойных явлений на любом этапе лечения к терапии должны быть присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным из которых является торасемид. При более выраженной задержке жидкости возможно сочетание петлевых (торасемид), ингибиторов карбоангидразы (ацетозоламид) и АМКР (спиронолактон или эплеренон) .
Начиная со OO ФК, целесообразно применение тройной нейрогормональной блокады (блокатор РААС + БАБ + АМКР).
Причем при ХСН OO–OOO ФК, с систолической дисфункцией, САД >100 мм Hg, и отсутствии необходимости применения внутривенных диуретиков или удвоения их доз внутрь должно быть рассмотрено лечение АРНИ (Юперио), вместо иАПФ (АРА) для большего снижения риска заболеваемрсти и смертности (2a C) .
Из БАБ к применению в лечении ХСН рекомендованыI: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат замедленного выведения и небиволол.
Эффективность лечения зависит от степени снижения ЧСС .
При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и непереносимости БАБ вместо них может использоваться ивабрадин (2a C) .
Из АМКР применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН OOO–OV ФК и периодами обострения декомпенсации . Применение эплеренона показано пациентам OO–OV ФК и является оптимальным при длительном лечении больных.
На этой стадии всем больным с систолической дисфункцией с OO–OOO ФК, уровнем САД более 100 мм рт . ст и при отсутствии необходимости применения внутривенных диуретиков или удвоения их доз внутрь, должен был выполнен перевод с иАПФ (или АРА) на АРНИ для дополнительного снижения риска смерти и обострения ХСН.
Если подобная терапия не позволяет достигать состояния компенсации, должна быть проведена оценка систолической функции ЛЖ . При сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) в настоящее время нет доказательств, что какое-либо дополнительное лечение может положительно влиять на прогноз больных ХСН .
У больных с любой степенью систолической дисфункции (СНнФВ и СНпФВ) ЛЖ следующим критерием оценки является определение характера основного ритма и ЧСС .
При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на терапию БАБ (при невозможности безопасного увеличения их дозировок), целесообразно дополнительное назначение ивабрадина (2a B) .
При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 90 уд/мин рекомендовано назначение невысоких доз дигоксина (концентрация в плазме не должна превышать 1,0 нг/мл) (2a C) .
При ФП назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от стадии болезни и ЧСС .
При синусовом ритме даже при наличии внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов доказана не полностью (2a C) . Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений .
Если и при этом не достигается состояние компенсации, следующим критерием оценки является определение морфологии и ширины комплекса QRS .
При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (≥130 мс) у больных СНнФВ OO–OV ФК при ФВ ЛЖ ≤35% применяется метод СРТ (трехкамерная стимуляция сердца). Эффективность СРТ выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН OOO–OV ФК . При ФП необходима либо дополнительная РЧА аблация атриовентрикулярного соединения или оптимальный медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться не менее 95% навязанных комплексов .
Постановка ИКД показана для первичной профилактики ВСС у больных ХСН OO–OOO ФК с ФВ ЛЖ ≤35% ишемической
и не ишемической (2a B) этиологией, вне зависимости от ширины комплекса QRS .
Для снижения риска общей и внезапной смерти на этом этапе возможно применение «подготовленной» формы эфиров омега 3 ПНЖК (2a B) .
Если и в этом случае не удается добиться состояния компенсации, дополнительно может быть использован дигоксин, который при синусовом ритме наиболее эффективен у больных ХСН OOO–OV ФК с увеличенными размерами сердца (КТИ >0,55) и низкой ФВ ЛЖ (<30%), что позволяет на ⅓ снижать риск обострения ХСН и повторных госпитализаций.
Пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН .
Ограничениями являютсяI: недостаток донорского материала, необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии и необходимость постоянного мониторирования состояния больных с пересаженными сердцами, что требует существенных финансовых затрат . В качестве альтернативы возможно использование искусственных желудочков сердца (2a C),
в том числе при неэффективности медикаментозной терапии, у больных, не находящихся на листе ожидания трансплантации сердца (2a B) .
Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований .
Следует помнить, что на всех этапах развития болезни необходимо сохранять преемственность госпитального и амбулаторного лечения больных ХСН и пропагандиро‑ вать здоровый образ жизни .