Можно сформулировать несколько очевидных задач при лечении ХСН, в зависимости от тяжести болезни, выраженности и обратимости клинической симптоматикиI:
- предотвращение развития симптомной ХСН (для O стадии ХСН);
- устранение симптомов ХСН (для стадий OOA – OOO);
- замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий O–OOO);
- улучшение качества жизни (для стадий OOA – OOO);
- уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий O–OOO);
- улучшение прогноза (для стадий O–OOO) .
При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (O стадия ХСН) основной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации .
Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков)I: дать возможность просто лежать, спать, отдыхать . Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии .
Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования) . А поскольку ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т . д ., речь идет именно о системной защите органов мишеней .
Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапииI: «Зачем я это делаю?» Предполагается, что ответ должен содержаться во 2й и 3й из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни . Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН . Естественно, применяемое лечение, кроме эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни . Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации .
Таблица 14 . Медикаментозная профилактика ХСН у больных с ФР и АГ
Наличие АГ и высокого СС риска
| Воздействие | Описание | Класс рекомендаций | Уровень доказанности | РКИ |
| Контроль АД < 140/90 мм рт. ст. | Больным с АГ и высоким или очень высоким СС риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД <140/90 мм рт. ст. для предотвращения развития ССО, в том числе и вновь диагностированной ХСН | I | A | [137–139] |
| Контроль АД <130/80 мм рт. ст. | Больным с АГ и высоким или очень высоким СС риском возможно рассмотреть более строгий контроль АД <130/80 мм рт. ст. с целью дополнительного снижения риска развития новых случаев ХСН | IIa | B | [140] |
| Блок РААС, диуретики и БАБ при АГ | Предпочтительными антигипертензивными средствами, позволя- ющими предотвращать развитие ХСН являются блокаторы РААС, Диуретики и БАБ, менее выгодно использование дигидроперидино- вых БМКК | I | A | [142, 143] |
Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл . Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу . С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН . По результатам российской программы ФАСОН (2001), подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это крайне дорогостоящее дело . В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе ФАСОН) затраты на типичного больного ХСН в 2001 году составляли 45 рублей/сут . [123] . При примерной распространенности ХСН в России, равной 7% (исследование ЭПОХА – ХСН, госпитальный этап, 2006 г .), речь идет о более чем 7 млн . человек и затратах – 118 млрд . рублей/год . Причем в России почти 62,5% этой суммы приходится на оплату именно госпитального лечения . В США сообщается о затратах до 38 млрд . долларов/год1 .
Наконец, последняя и, может быть, самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН – это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне неблагоприятным прогнозом, и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [124] .
Перефразируя рекомендации ЕОК, можно сказатьI: любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из заявленных целей борьбы с болезнью [123] .
Существует 6 путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсацииI:
- диета,
- режим физической активности,
- психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН,
- медикаментозная терапия,
- электрофизиологические методы терапии,
- хирургические, механические методы лечения .
Как видно, медикаментозное лечение, хотя и представляет собой очень важную составляющую, но она находится в этом списке лишь на 4й позиции . Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий .