На начальном этапе обычно происходит внедрение отдельных компонентов ПУВ. К основным трудностям следует отнести, прежде всего, мультидисциплинарность программы. Реализация концепции возможна только при командной работе врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов-реаниматологов, нутрициологов, клинических фармакологов, а также медицинских сестер. Определенным препятствием может быть менталитет пациентов. Техническая оснащенность операционных, возможности применения эндовидеохирургии тоже варьируют в масштабах страны.
В настоящий момент не вызывает сомнений востребованность программы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств. Доказано, что ПУВ в сравнении с обычным ведением больных приводит к более ранней выписки пациентов из стационара, меньшему числу осложнений и не сопровождается увеличением числа случаев повторной госпитализации. Также зарубежный опыт свидетельствует об экономических преимуществах ПУВ [76].
Программа ускоренного выздоровления после операций на толстой кишке является динамически развивающейся концепцией. При получении новых доказательств эффективности тех или иных методик периоперационного ведения больных рекомендации будут усовершенствованы.
Таблица 1 Руководство по периоперационному ведению больных, оперированных на ободочной кишке, с позиций ПУВ
| Положение | Рекомендации | Сила рекомендаций и уровень доказательств |
| Информирование пациентов на дооперационном этапе | Пациенты до операции должны в обязательном порядке быть информированы об особенностях течения периоперационного периода и возможностях ускоренного выздоровления | I C |
| Оптимизация поведения пациента на догоспитальном этапе | За 1 месяц до операции необходимо отказаться от: курения, алкоголя | I А I С |
| Предоперационная подготовка кишечника | Механическая подготовка кишечника не должна рутинно использоваться для хирургических вмешательств на ободочной кишке | I A |
| Отказ от полного голодания перед операцией. Применение специальных углеводных смесей пред операцией | Пациентам следует разрешить прием жидкости не позднее, чем за 2 часа и твердой пищи за 6 часов до индукции в наркоз. Перед плановыми операциями необходимо назначать напиток, содержащий углеводы. У больных с СД углеводный напиток сочетают с приемом противодиабетических препаратов. | I B I C II D |
| Премедикация | Пациентам перед операцией не следует рутинно назначать седативные препараты, так как они замедляют восстановление в раннем послеоперационном периоде | I A |
| Профилактика ВТЭО в послеоперационном периоде | Пациентам следует носить подобранные по размеру компрессионные чулки и проводить перемежающую компрессию нижних конечностей. Фармакологическая профилактика включает назначение НМГ | I A |
| Антимикробная профилактика и обработка кожи | Стандартная антимикробная профилактика осуществляется путем внутривенного введения антибиотиков за 60 минут до начала операции на ободочной кишке. При длительных операциях и массивной кровопотери необходимо введение дополнительных доз в зависимости от периода полувыведения используемого препарата. Для обработки кожи целесообразно использовать спиртовой раствор хлоргексидина. | I A I A |
| Стандартный протокол анестезии. | Необходимо использовать стандартизированный протокол сочетанной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, достаточный уровень аналmгезии и седации, надежную контролируемую миорелаксацию, с применением сугаммадекса для быстрого выхода из наркоза. | I С |
| Периоперационная инфузионная терапия | Проведение инфузионной терапии следует осуществлять сбалансированными электролитными растворами, а не физиологическим раствором. Во время операции назначение инфузионной терапии должно основываться на данных, полученных с помощью малоинвазивных методов контроля гемодинамики. | I A I A |
| | При развитии гипотонии, связанной с ЭА, в интра- и послеоперационном периодах при нормоволемии следует использовать вазопрессоры. В послеоперационном периоде необходимо в минимально возможные сроки перейти на пероральное возмещение жидкости и прекратить инфузионную терапию. | I A I A |
| Хирургический доступ | Для резекции ободочной кишки рекомендуется лапароскопический доступ при наличии подготовленного персонала. При лапароскопическом доступе наблюдается уменьшение числа осложнений и длительности госпитализации. | I A I B |
| Назогастральная интубация | Не следует в рутинном порядке использовать назогастральную интубацию у больных, оперированных на ободочной кишке. Назогастральный зонд удаляется после окончания общей анестезии. | I A I A |
| Профилактика интраоперационной гипотермии | Во время операции необходимо поддерживать режим нормотермии с помощью специальных систем обогрева и переливания теплых растворов | I A |
| Дренирование операционной раны | Не рекомендуется рутинное использование дренажей, поскольку не доказана польза этого вмешательства и замедляется активизация пациентов. | I A |
| Послеоперационное обезболивание | У больных с лапаротомным доступом для обезболивания целесообразно использовать эпидуральную анестезию на основе местных анестетиков и опиодов. При лапароскопических операциях альтернативой эпидуральной анестезии служит мультимодальная анальгезия. | I A I B |
| Периоперационная нутритивная поддержка | До операции необходимо оценить алиментарный статус пациента и при наличии недостаточности питания назначить нутритивную поддержку в виде перорального дополнительного питания. Голодание в периоперационном периоде должно быть сведено к минимуму. После операции и выхода из постнаркозной депрессии может быть возобновлен обычный прием пищи. Назначение иммунного питания истощенным больным в периоперационном периоде может быть полезно. | I C I A II C |
| Профилактика ПОТР | У больных, имеющих два и более фактора возникновения ПОТР, необходимо использовать мультимодальный подход для профилактики и лечения этого осложнения. | I C |
| Раннее удаление мочевого катетера | Рекомендуется нахождение уретрального катетера в течение 1-2 дней. Мочевой катетер может быть извлечен независимо от применения ЭА и ее продолжительности. | I C II C |
| Ранняя мобилизация | Длительная иммобилизация повышает риск возникновения послеоперационных осложнений и развитие мышечной слабости. В связи с этим пациентам необходима ранняя мобилизация в послеоперационном периоде. | I C |