Послеоперационное обезболивание. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения. Однако до сих пор эта проблема не решена. Значительное количество хирургических больных не получает должного обезболивания, в том числе из-за отсутствия оптимальных схем анальгезии [25]. Оптимальный режим анальгезии после обширных операций должен обеспечивать достаточный уровень обезболивания, способствовать ранней мобилизации, более активному восстановлению функции кишечника и питания, а также не вызывать осложнений [88]. В последнее время все чаще признается, что для определенных типов операций и разрезов подходят разные типы режимов анальгезии. Преобладающим остается использование компонентной (мультимодальной) анальгезии, сочетающей в себе регионарные методы анестезии, а также, по возможности, отказ от опиоидов во избежание развития побочных эффектов. Применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты.
При открытой срединной лапаротомии ЭА является оптимальным методом обезболивания в первые 72 ч после операции, способствуя более раннему восстановлению функции кишечника и уменьшению числа осложнений [9, 22]. Использование 0,2% раствора ропивакаина в сочетании с фентанилом обеспечивает оптимальное обезболивание и минимизацию риска моторного блока и гипотонии из-за симпатической блокады. В исследованиях было доказано, что ЭА была эффективнее анальгезии опиатами по следующим показателям: болевой синдром, предотвращение ПОТР, число осложнений, резистентность к инсулину [9, 70, 87]. Для устранения гипотензии, вызванной симпатической блокадой, следует назначать вазопрессоры при отсутствии гиповолемии. Желательно удалять эпидуральный катетер в течение ≈ 48–72 ч после операции к моменту первой дефекации у пациента. Стоит, однако, заметить, что нахождение эпидурального катетера и применение различных насосов ограничивает раннюю мобилизацию пациента [40].
Выраженность и продолжительность болевого синдрома после лапароскопических операций меньше, чем - открытых [57]. Однако при лапароскопических операциях с ручным ассистированием все же требуется разрез передней брюшной стенки. В настоящий момент альтернативой ЭА при этом типе операций является мультимодальное обезболивание на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола и нефопама [28]. При необходимости в первые сутки назначают небольшие дозы опиодных анальгетиков: трамадол или тримеперидин.
Проводятся исследования эффективности блокады поперечного пространства живота (БППЖ) в сочетании с парацетамолом или НПВП у больных после операций на ободочной кишке. БППЖ в сочетании с парацетамолом для обезболивания после лапароскопически-ассистированных операций позволила сократить использование опиоидов [94]. Однако рекомендации еще не выработаны.
Выводы: у больных с лапаротомным доступом для обезболивания целесообразно использовать эпидуральную анестезию на основе местных анестетиков и опиодов.
При лапароскопических операциях альтернативой эпидуральной анестезии служит мультимодальная анальгезия.
Периоперационная нутритивная поддержка. Большинство пациентов, которым планируется операция на ободочной кишке, могут не изменять свой пищевой рацион перед операцией. Однако, несмотря на референсные показатели индекса массы тела, у части пациентов имеются истощение и низкое потребление белка. Поэтому необходимо в процессе сбора анамнеза тщательно выяснять сведения о недавней потере веса и уменьшении количества потребляемой пищи.
Основу питания до и после операции у большинства пациентов, проходящих лечение в соответствии с концепцией ПУВ, составляет обычная еда. Однако, в контексте традиционного периоперационного ведения дополнительное пероральное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может увеличить общее потребление пищи, что позволяет достичь целевых алиментарных показателей [82]. В рамках стратегии ПУВ пероральное дополнительное питание используется за день до операции и в течение минимум первых 4 послеоперационных дней для достижения целевого энергообмена и потребления белка [30, 42].
У пациентов с истощением и снижением индекса массы тела назначение дополнительного перорального питания за 7–10 дней до операции сопровождается снижением частоты инфекционных осложнений и числа случаев несостоятельности швов анастомоза [91].
В послеоперационном периоде пациенты в соответствии с концепцией ПУВ могут пить жидкости сразу же после окончания постнаркозной депрессии, а затем есть обычную больничную пищу, спонтанно потребляя ≈ 1200–1500 ккал/день [68]. Установлено, что раннее энтеральное питание ассоциировано со снижением числа инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и не влияет на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза [41].
Проводилось изучение эффективности энтерального иммунного питания, содержащего различные комбинации аргинина, глутамина, омега-3 жирных кислот и нуклеотидов. Высказывается точка зрения об эффективности такой нутритивной поддержки у истощенных пациентов [27, 64].
Выводы: до операции необходимо оценить алиментарный статус пациента и при наличии недостаточности питания назначить нутритивную поддержку в виде перорального дополнительного питания (I C). Голодание в периоперационном периоде должно быть сведено к минимуму. После операции и выхода из постнаркозной депресссии может быть возобновлен обычный прием пищи (I A). Назначение иммунного питания истощенным больным в периоперационном периоде может быть полезно
Профилактика ПОТР. ПОТР встречается у 25–35% всех хирургических пациентов и является основной причиной неудовлетворенности пациентов лечением, кроме того, из-за этого осложнения нередко задерживается выписка из стационара. Этиология ПОТР включает три основных фактора: предрасполагающие факторы со стороны пациента, вид анестезии и сама операция. Риск возникновения ПОТР выше у женщин, некурящих пациентов, больных с анамнезом «морской болезни». Чаще эпизоды ПОТР регистрируются после ингаляционной анестезии, в том числе при использовании закиси азота и при назначении наркотических анальгетиков.
В настоящий момент разработаны шкалы, позволяющие выявить пациентов с повышенным риском возникновения ПОТР и назначить профилактические мероприятия [6]. Ряд клиницистов проводит профилактику ПОТР всем пациентам после обширных операций и в случае применения ингаляционных анестетиков и опиатов [52].
В последние годы для профилактики и лечения ПОТР используется мультимодальный подход. Он представляет собой сочетание нефармакологических и фармакологических противорвотных методик в дополнение к ПУВ [18]. К нефармакологическим методикам относятся исключение эметогенных стимулов (таких как ингаляционная анестезия) и более широкое использование пропофола для индукции и поддержания анестезии. Минимальный период голодания перед операцией в сочетании с углеводным напитком и достаточная гидратация пациентов также могут оказывать благоприятный эффект.