Стандартный протокол анестезии. В задачи анестезиолога- реаниматолога во время операционного вмешательства входит: минимизация хирургического стресса, анальгезия, достаточный уровень седации и надежная миорелаксация [58]. Отдельного рассмотрения заслуживает поддержание водного и электролитного баланса с помощью инфузионной терапии.
У больных, оперированных на толстой кишке, чаще всего используется сочетанная анестезия: общая анестезия анестетиками короткого действия – тотальная внутривенная анестезия (ТВА) или ингаляционная анестезия и эпидуральная анестезия (ЭА). Для индукции в наркоз обычно используются гипнотики короткого действия - пропофол или мидозалам в комбинации с опиоидным анальгетиком фентанилом. Интубация трахеи осуществляется в условиях миорелаксации рокуронием. Основная анестезия сочетается с ЭА наропином. Поддержание основной анестезии осуществляется сефофлюраном/десфлураном в сочетании с фентанилом или препаратами ТВА (пропофол+фентанил). Введение рокурония целесообразно проводить под контролем нейромышечного мониторинга. Глубокая нейромышечная блокада во время хирургического вмешательства улучшает обзор и условия оперирования, особенно при лапароскопическом доступе [21].
Большинство пациентов, оперированных на ободочной кишке, люди пожилого и старческого возраста. Имеются данные, что слишком глубокий уровень седации у таких пациентов повышает риск развития послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции. Использование монитора биспектрального индекса (BIS) позволяет избежать излишней седации во время анестезии [80]. В случае если для миорелаксации использовался рокуроний, по окончанию анестезии для реверсии нейромышечной блокады может потребоваться введение сугаммадекса, что существенно сократит время восстановления TOF (мониторинг в режиме четырехразрядной стимуляции - Train of four) до 0,9.
Использование ЭА во время операции позволяет в дальнейшем проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде. Кроме того, уменьшение введения опиоидных анестетиков во время операции сопровождается более быстрым выходом из наркоза. При проведении сочетанной анестезии наблюдается минимальная выраженность хирургического стресса, что сопровождается уменьшением резистентности к инсулину, послеоперационного болевого синдрома, эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), числа осложнений [70, 87]. ЭА как компонент сочетанной анестезии используется, как при лапаротомном доступе, так и при лапараскопическом. Однако, во время лапараскопических операций при использовании положения Тренделенбурга проведение ЭА не всегда возможно, из-за влияния на гемодинамику.
Выводы: при операциях на ободочной кишке необходимо использовать стандартизированный протокол сочетанной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, достаточный уровень анальгезии и седации, надежную миорелаксацию и быстрый вывод из наркоза, что достижимо при использовании сугаммадекса.
Периоперационная инфузионная терапия. До операции следует отказаться от механической подготовки кишечника и голодания. Для профилактики гиповолемии последний прием жидкости осуществляется за 2 часа до операции. Интраоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента [23]. Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическое вмешательство способствует задержке жидкости. При больших абдоминальных операциях ситуацию осложняют целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих: кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при ЭА), и перспирация [45].
Стенка ЖКТ крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. В послеоперационном периоде дисфункция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями: от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. Несостоятельность межкишечных анастомозов в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода [53]. Повреждение стенки ЖКТ вследствие гипоперфузии и ишемии ведет к потере ее барьерной функции с транслокацией эндотоксинов и микроорганизмов в системный кровоток, а также выделению большого количества провоспалительных медиаторов с развитием синдрома системной воспалительной реакции [65].
Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способна приводить к отеку кишечника и увеличению объема интерстициальной жидкости в легких, что может способствовать возникновению осложнений. У пациентов с нормоволемией артериальное давление следует поддерживать при помощи вазопрессоров, чтобы избежать гиперволемии.
Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии [19]. Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга: контроля артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза. Эти параметры не являются надежными показателями в отношении оценки состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.
Дополнительные трудности при проведении инфузионной терапии возникают при лапароскопическом доступе, что связано с уменьшением сердечного выброса из-за положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума. Глубокая миорелаксация позволяет поддерживать состоятельность пневмоперитонеума без увеличения давления инсуффляции СО2, избежать последствий глубокого нейро-мышечного блока позволяет быстрая реверсия за счет суггамадекса [21].