Мы надеемся, что находящийся перед Вами документ послужит достижению практических целей. Нашей основной задачей является улучшение качества медицинской помощи хирургическим больным, и мы хотим достичь этого, обеспечив клиницистам лучшее понимание доказательной базы, определяющей текущую клиническую практику. Создание детальных, основанных на доказательствах рекомендаций дает возможность также определить те области, в которых имеющихся доказательств недостаточно и требуются дальнейшие исследования.
Для разработки клинических рекомендаций была создана рабочая группа и избраны два сопредседателя.
За основу выбраны рекомендации Общества хирургии ускоренного выздоровления – ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма – ESPEN (Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism) и Международной ассоциации клинического метаболизма и питания – IASMEN (International Association for Surgical Metabolism and Nutrition) [36], а также публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE. Глубина поиска составила 10 лет. Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Данные рекомендации не могут описать всего многообразия клинических ситуаций, возникающих в хирургии ободочной кишки, и призваны помочь врачу выбрать наиболее оптимальную стратегию и тактику периоперационного ведения конкретного пациента.
В тех случаях, когда настоящие рекомендации являются неприменимыми, врач может и должен обоснованно использовать альтернативный подход к лечению конкретного больного в соответствии с клинической ситуацией.
Оценка достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций производилась на основании системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [37, 38].
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- консенсус экспертов,
- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Выделяли 4 уровня достоверности доказательств (level of evidence) на основании качественных и количественных характеристик, а также согласованности доказательств. Для простоты исследования уровни достоверности доказательств обозначали латинскими буквами (табл. 1).
Таблица 1 Рейтинговая система уровня достоверности доказательств.
| Уровни доказательств | Описание |
| A (высокий) | Высококачественные рандомизированные клинические исследования (РКИ) |
| B (средний) | Проспективные исследования с рандомизацией или без, исследования с ограниченным количеством данных |
| C (низкий) | Обсервационные наблюдения |
| D (очень низкий) | Мнения экспертов |
Шкала уровня убедительности рекомендаций (grades of recommendation) включала две категории: сильная рекомендация (strong recommendation) и рекомендация слабой силы/условная (weak/conditional recommendation), обозначаемая цифрами (табл. 2).
Таблица 2
Рейтинговая система оценки силы рекомендаций
| Сила рекомендации | Следствия |
| Для пациентов | Для клиницистов | Для организаций здравоохранения |
| I (сильная | Большинство пациентов | Большинство | Рекомендация |
| рекомендация) | согласятся с | пациентов должны | может |
| «мы | рекомендуемыми | получать | быть оценена как |
| рекомендуем» | действиями, и только | рекомендуемое | потенциальная база |
| | меньшинство – не | лечение | для разработки |
| | согласятся | | инструкций и |
| | | | оценки |
| | | | критериев качества |
| II (рекомендация | Большая часть | Для разных | Рекомендации, |
| слабой | пациентов, | пациентов следует | вероятно, |
| силы/условная) | оказавшихся в | подбирать | потребуют |
| «мы полагаем» | подобной ситуации, | различные | обсуждения с |
| | высказались бы за то, | варианты | участием |
| | чтобы следовать | рекомендаций, | всех |
| | рекомендуемым | подходящие | заинтересованных |
| | путем, однако | именно | сторон до принятия |
| | значительная часть | им. Каждому | их |
| | отвергла бы этот путь | пациенту | в качестве |
| | | необходима | клинического |
| | | помощь в выборе и | стандарта |
| | | принятии решения, | |
| | | которое будет | |
| | | соответствовать | |
| | | его предпочтениям | |
Категория сильной рекомендации присваивается в случае полной уверенности в том, что ожидаемая польза от применения вмешательства превосходит его нежелательные последствия. Категория условной рекомендации присваивается в случаях меньшей уверенности экспертной группы в благоприятном соотношении между ожидаемыми преимуществами и недостатками вмешательства.
В рекомендациях необходимо отличать силу рекомендаций от качества соответствующих доказательств. Данная система позволяет обосновать сильные рекомендации доказательствами низкого, или, значительно реже, очень низкого качества, полученными в РКИ более низкого уровня, или в обсервационных исследованиях. Одновременно слабые рекомендации могут основываться на высококачественных доказательствах. Первая ситуация складывается в редких случаях, когда не доказательства из включенных исследований, а другие факторы определяют силу рекомендаций, в то время как вторая ситуация отмечается не так редко. Некоторые специалисты считают, что не должно быть рекомендаций без достаточной доказательной силы. Однако, поскольку клиницистам необходимо принимать решения в их текущей повседневной практике, они часто задают вопрос: «Что бы сделал эксперт в той или иной ситуации?». Мы предпочли сформулировать рекомендации, а не отвечать молчанием на подобные вопросы. Эти рекомендации часто оценены как имеющие низкую степень доказательности или малую рекомендательную силу. Очень важно, чтобы те, кто будет пользоваться рекомендациями, были об этом осведомлены. В любом случае эти рекомендации предназначены для того, чтобы быть для клиницистов отправной, а не конечной точкой изучения вопросов, относящихся к специфическому лечению пациентов в повседневной практике.