3. Эпидемиология инфекций, вызванных метициллинрезистентными золотистыми стафилококками

Источники инфекции

Источниками стафилококковой инфекции могут быть как больные, так и бактерионосители. Согласно многочисленным исследованиям все здоровые люди могут быть разделены на три группы:

1. постоянные носители, у которых при посеве из полости носа почти всегда обнаруживается золотистый стафилококк;
2. постоянные неносители, у которых никогда или почти никогда золотистый стафилококк не выделяется;
3. транзиторные носители, у которых золотистый стафилококк выделяется время от времени.

Помимо передних отделов полости носа колонизованными могут быть и другие экотопы: зев, область промежности и подмышек; возможно и ректальное носительство S. aureus. Число постоянных бактерионосителей в популяции составляет около 20%, транзиторными – могут быть до 60%, и, по- видимому, только 20% лиц никогда не бывают носителями золотистого стафилококка. Частота носительства S. aureus различными группами населения может существенно различаться при этом частота носительства S. aureus некоторыми категориями пациентов, а именно: страдающими инсулин- зависимым диабетом, подвергающимися гемодиализу, пациентами с кожными заболеваниями, а также носителями вируса иммунодефицита и больными СПИД, по результатам некоторых исследований, может достигать 76,4%–100%. По данным исследований, проведенных в США доля пациентов, колонизированных MRSA, уже при поступлении в стационары составляет 4,6 – 8,3%. Пациенты, колонизированные MRSA, как источники инфекции, представляют опасность как для других пациентов, медицинского персонала, так и для самих себя, поскольку существует возможность развития эндогенных инфекций, вызванных данным возбудителем.

По результатам исследования, проведенного в РФ в 2012-2013 г.г., частота носительства золотистого стафилококка в популяции здоровых субъектов составила 17,6 на 100 обследованных. Носители MRSA выявлялись в 19,4 раза реже, чем носители метициллинчувствительных S. aureus – 0,86 и 16,7 на 100 обследованных соответственно.

Частота выделения S. aureus при раневых инфекциях составила 212,5 на 1000, инфекциях ожоговых ран - 204,1 на 1000, инфекциях ЛОР-органов - 179,6 на 1000, при этом доля выделения MRSA варьировала в пределах от 13,17% (генитальные инфекции) до 21,85% (инфекции кровотока). Наряду с пациентами в качестве источника инфекции определенная роль принадлежит медицинскому персоналу. По данным систематического обзора 127 исследований различных авторов распространенность носительства среди медицинского персонала метициллинчувствительных Staphylococcus aureusсоставила 23,7% [95% ДИ=10,7-36,7], MRSA - 4,6% [95% ДИ=1,0-8,2].

Носительство MRSA у медицинских работников рассматривается как следствие работы в специфических экологических условиях медицинских организаций, предполагающих контакт с разнообразными лекарственными препаратами, в том числе антибиотиками, антисептиками и дезинфицирующими средствами, а также контакт с больными. Кроме носителей источником инфекции может выступать медицинский персонал с гнойными процессами кожи и мягких тканей.

По результатам эпидемиологического мониторинга установлены значительные различия интенсивности циркуляции метициллинрезистентных золотистых стафилококков у пациентов, госпитализированных в стационары различного профиля. Наиболее высокая частота выделения MRSA выявлена в стационарах у пациентов с ожогами - 219,4 на 1000 обследованных и пациентов хирургических стационаров - 209,3 на 1000 пациентов. В отделениях реанимации и интенсивной терапии частота выделения MRSA составила 200,0 на 1000 пациентов, в офтальмологических стационарах - 149,61 на 1000 пациентов, в акушерских стационарах – 131, 8 на 1000 пациентов. У госпитализированных пациентов 47,3% от числа инфекций, вызванных MRSA, были выявлены при поступлении в стационар. Минимальная частота выделения MRSA установлена на этапе наблюдения в женских консультациях у беременных с воспалительными заболеваниями различных локализаций - 97,32 на 1000 обследованных [95% ДИ=85,2-110,6].

Во внебольничных условиях передача возбудителя от человека может осуществляться собакам и др. животным, и наоборот.

В настоящее время группой международных экспертов предложена следующая (рис. 1).

Рис. 1. Классификация штаммов MRSA в зависимости от их источника.

(Цит. по W. Witte. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: what do we need to know? J.Clin. Microbiol. 2009, v.15, (Suppl.7), 17-25.)

Пути и факторы передачи MRSA в медицинских организациях

Передача MRSA реализуется посредством аспирационного, контактного и фекально-орального механизмов. По-видимому, возможна и вертикальная передача, т.к. описаны случаи внутриутробной инфекции, вызванные золотистым стафилококком. Естественными путями передачи Staphylococcus aureus являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный и контактно-бытовой пути. Роль воздушно-капельного пути значительно возрастает в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ. В случае пищевых токсикоинфекций реализуется пищевой путь, заражение происходит при употреблении пищевых продуктов, ранее инфицированных энтеротоксигенными штаммами возбудителя и содержащими энтеротоксины.

Инфицирование пациента может быть связано как с экзогенным заражением, так и с эндогенным инфицированием. В условиях медицинских организаций большая роль принадлежит контактному механизму передачи. Наиболее часто стафилококковые ИСМП передаются инструментально- контактным путем (35,65%). Ведущим фактором передачи являются руки медицинского персонала (49,09%), медицинская аппаратура (16,33%), перевязочный материал и инструменты (5,16 и 2,34%). Доказана роль стетоскопов, кнопок лифтов, клавиатуры и механических манипуляторов персональных компьютеров, телефонов (в т.ч. мобильных) в распространении MRSA - инфекции.