| Вид микроорганизма Номер штамма |
| Номер истории болезни |
| Пол: □ М □ Ж □ неизвестно | Возраст |
Материал: - кровь □ ликвор □ моча
- раневое отделяемое
- отделяемое верхних дыхательных путей
- отделяемое нижних дыхательных путей
- другое
| Дата сбора пробы |
| Пациент: | Дата обращения/ |
| □ госпитализированный | госпитализации: |
| □ амбулаторный | |
| □ другое | |
| □ неизвестно | |
Отделение: - Терапия □ Педиатрия
- ОРИТ Педиатрия/неонат. □ ОРИТ
- Акушерство/Гинекология □ Хирургия
- Урология □ Другое
| | - Неонатальное
- Гематология/Онкология
- Инфекционное
| □ неизвестно |
| Наличие оперативного вмешательства: Наличие инвазивного вмешательства: Катетеризация вен: Катетеризация мочевого пузыря: | Да Да Да Да | Нет Нет Нет Нет | |
| Дополнительная информация: |