Кожа имеет сложное строение и состоит из трех отделов: эпидермис, дерма и подкожно- жировая клетчатка (рис. 1),
Эпидермис. Верхний, самый тонкий слой кожи. Состоит из пяти слоев клеток, различающихся степенью дифференцировки. Нижний (базальный) слой эпидермиса граничит с сосудами дермы. В нем наиболее активно протекают процессы деления и метаболизма. Перемещаясь вверх, клетки эпидермиса (кератиноциты) уплощаются, теряют ядро и органеллы, содержание воды в них снижается. Таким образом, верхний (роговой) слой состоит из «мертвых» клеток, в которых не происходит обмена веществ. В норме процесс перемещения клеток из глубоких слоев к поверхностным занимает около месяца. Кроме представляющих подавляющее большинство кератиноцитов, в эпидермисе в меньшем количестве существуют другие виды клеток: меланоциты, выполняющие пигментообразующую функцию, клетки Лангерганса, являющиеся клетками иммунной системы, лимфоциты.
Дерма. Включает в себя сосочковый и сетчатый (ретикулярный) слои. Располагающиеся в дерме волокна коллагена и эластина являются опорным каркасом кожи и вместе с межуточным веществом придают ей упругость. Здесь можно встретить гладкие мышечные волокна. Так, мышца, поднимающая волос, сокращаясь, вызывает эффект «гусиной кожи». Здесь находятся сальные и потовые железы, волосяные луковицы, сосуды, осязательные клетки Меркеля и Мейснера, свободные нервные окончания.
Подкожно-жировая клетчатка (гиподерма). Пучки продолжающихся волокон сетчатого слоя дермы и находящиеся между ними жировые клетки образуют подкожно-жировую клетчатку. Благодаря ей организм защищен от резких перепадов температур.
В коже находятся так называемые придатки – это волосы, ногти, потовые и сальные железы. Сальные железы выделяют секрет, называемый кожным салом, который смягчает кожу, придает ей эластичность.
Секрет потовых желез выделяется на поверхность кожи в виде мельчайших капель. Он увлажняет кожу и поддерживает ее кислотно-щелочной баланс.
Кожа практически непроницаема для инфекции за счет своего строения и деятельности потовых и сальных желез, секреты которых образуют на поверхности кожи водно-жировую пленку (гидролипидная мантия кожи), которая имеет кислую реакцию (рН 3,75), что препятствует размножению микробов, попавших на кожу. Количество микроорганизмов на коже величина достаточно постоянная и составляет 102-103 микробных клеток на 1 см2 поверхности кожи и, практически, не изменяется в течение жизни индивида. Микрофлора кожи является интегральным показателем здоровья человека и поэтому по количеству и качественному составу, находящихся на коже микроорганизмов можно судить об иммунокомпетентности человека.
Американский хирург П.Б.Прайс в 1938 г. Предложил проводить различие между микробами, которые живут и размножаются в коже и на ее поверхности (резидентная флора), и теми, которые только временно контаминируют кожу (транзиторная флора). Несколько позже Р.П. Венцель добавил в эту классификацию еще один вид, так называемую «инфекционную» микрофлору, т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций).
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазоотрицательными стафилококками (прежде всего Staphylococcus epidermidis) и дифтероидами (Corunebacterium spp.).
Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко бывают резидентными, однако, некоторые представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего клебсиелла и энтеробактер, могут выживать на коже в течение нескольких дней и даже размножаться, в таких случаях их называют «временно резидентными». S. aureus редко колонизируют кожу рук, если она не повреждена, однако, в госпитальных условиях его удавалось выделить с рук медицинского персонала с частотой 18,0-20,0%.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами, в том числе госпитальными штаммами возбудителей (Escherichia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Salmonella spp и другие грамотрицательные бактерии, а также S. аureus, Candida albicans, ротавирусы и др.).
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (не более 24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена, в том числе в результате применение неадекватных методов мытья и антисептики рук, то временно находящиеся на коже микроорганизмы могут формировать новую, гораздо более опасную временно-резидентную флору. В этом случае руки медицинских работников становятся не только фактором передачи инфекции, но и ее резервуаром. Санация таких носителей, которых можно выявить только при специальном бактериологическом обследовании, является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Состав транзиторной микрофлоры зависит от медицинской специальности, характера выполняемой работы и профиля отделения. Например, с рук санитарок чаще выделяются E.coli (64,2%) и клебсиеллы (29,4%), у врачей - E.coli (22,5%) и стафилококки (15,6%), у медицинских сестер – золотистый стафилококк и E.coli (по 33,6%), в отделениях для больных СПИДом наиболее часто выделяется грибковая флора (73,0%). В дерматологическом отделении частота контаминации рук врачей была 59,1% при входе в отделении и 90,9% при выходе. Преобладающим микроорганизмом был стафилококк (59% при входе и 85% при выходе). Среди других микроорганизмов преобладали Escherichia coli (4.5%), Pseudomonas (4.5%), Enterococci (13.6%) и Klebsiella (9%). Гр- микроорганизмы чаще были выделены при выходе из отделения (P = 0.009) [3].