Учреждение Лаборатория Направил(а) (ФИО) Номер штамма по журналу Дата отправки штамма
| кровь | | | рана | | | моча | | | отделяемое по дренажу | | | аспират БАЛ | | | мокрота | | | спиномозговая жидкость | | | биопсия | | | кал | | | отделяемое половых органов | | | секрет предстательной железы | | | аутопсийный материал | | | другое (впишите) | | |
Материал (отметить) Вид микроорганизма (указать)
Дата забора материала
Цель проведения микробиологического исследования (подчеркнуть): 1.клинические показания;
- скрининг по эпидемиологическим показаниям;
- расследование вспышки
Результаты предыдущих микробиологических исследований (отметить даты микробиологических исследований и их результаты) при поступлении:
- в процессе пребывания в стационаре:
Данные о пациенте
Возраст Пол М / Ж ФИО (только инициалы)
№ истории болезни Дата поступления
Отделение Основной диагноз
Исход: (подчеркнуть) выписка перевод смерть Дата исхода
Наличие ИСМП (поставьте галочку в соответствующем поле) инфекция в области хирургического вмешательства инфекция нижних дыхательных путей инфекция кровотока инфекция мочевыводящих путей инфекция другой локализации (напишите локализацию)
Госпитализации в течение года, предшествовавшего госпитализации
да/нет/неизвестно
Если да, то в каком стационаре:
| Госпитализация № 1 |
| дата поступления | дата выписки | город, страна | стационар | диагноз |
| | | | | |
| Госпитализация № 2 |
| дата поступления | дата выписки | город, страна | стационар | диагноз |
Страна, регион, город постоянного проживания
Выезды за пределы региона постоянного проживания в течение года, предшествовавшего госпитализации
Регион, населенный пункт