Общие требования по организации периоперационной антибиотикопрофилактики инфекций в области хирургического вмешательства в учреждениях здравоохранения
ПАП в хирургии является стандартом оказания медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. ПАП - это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания максимальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез).
Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков, спектр действия которых направлен на микроорганизмы, контаминирующие операционную рану. При этом антибиотики необходимо назначать в адекватных дозах, а при их выборе необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.
Оптимальным временем начала введения первой дозы антибиотика является преднаркозное его введение. Так, ПАП более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается в некоторых случаях интраоперационно, с целью поддержания терапевтической концентрации антибиотика в крови на протяжении всей операции. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков, спустя 1–2 часа после бактериальной контаминации не является эффективным и совершенно бессмысленно с целью профилактики ИОХВ начинать ПАП после ушивания раны.
Общие организационные принципы проведения ПАП:
- эффективная концентрация антимикробных препаратов (АМП) в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
- внутривенное введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции;
- продолжение введения АМП с профилактической целью более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности ПАП.
Для организации проведения ПАП в хирургическом отделении должен быть разработан и утвержден руководителем учреждения здравоохранения протокол ПАП для определенного типа операций, содержащий следующие разделы:
- перечень оперативных вмешательств;
- название АМП для ПАП;
- время введения АМП для ПАП;
- ответственные лица.
Факторы риска возникновения инфекций в области хирургического вмешательства
В хирургии под «фактором риска» понимают особенности пациента и операции, которые влияют на риск развитие ИОХВ, но не обязательно являются независимыми.
Выделяют факторы риска развития ИОХВ, связанные с:
Факторы, влияющие на риск развития ИОХВ, делятся на две группы.
Факторы, связанные с пациентом:
- Контаминация операционной раны эндогенной и экзогенной микрофлорой.
- Фоновые заболевания (исходное состояние пациента), наличие хронической патологии, сахарного диабета.
- Возраст пациента.
- Характер питания: белково-калорийная недостаточность.
- Употребление никотина.
- Превышение массы тела пациента более чем на 20% от оптимальной.
- Сопутствующие инфекции иной локализации, имеющиеся к моменту операции.
- Длительность пребывания в стационаре перед операцией.
Факторы, связанные с операцией:
- Продолжительность операции – один из важнейших и точно установленных факторов риска. Длительность операции - совокупный показатель, отражающий тяжесть как основной патологии и травматического эффекта операции.
- Антимикробная профилактика (ПАП).
Операционная техника:
- Травматичное обращение с тканями: неаккуратный разрез, ущемление тканей, травма краев раны инструментами.
- Плохой гомеостаз. Около 30 % случаев ИОХВ связано с гематомами в ране, т.к. гематомы представляют собой питательную среду для микроорганизмов, что особенно неблагоприятно проявляет себя на фоне ишемии тканей за счет сдавления.
- Плохое сопоставление краев раны, неудовлетворительное наложение и закрепление швов.
- Избыточное пользование электротермокоагуляцией часто приводит к некрозу.
- Тип послеоперационной повязки. Использование марли, липких материалов способствует дополнительной контаминации.
- Качество шовного материала.
- Хирургическая антисептика рук перед операцией, снижает количество бактерий транзиторной и резидентной флоры на коже рук хирурга, тем самым снижает риск развития ИОХВ.
- Антисептика кожи пациента перед операцией (антисептический душ или ванна) снижают количество микробов на коже пациента, что способствует снижению частоты ИОХВ.
- Бритье операционного поля накануне операции сопровождается появлением микроскопических порезов, приводящим к дополнительной колонизации и инфицированию эндогенными микроорганизмами, что повышает риск возникновения ИОХВ.
- Неадекватная стерилизация хирургических инструментов повышает риск возникновения ИОХВ.
- Инородный материал (импланты и др.) в операционной ране повышает восприимчивость к инфекции.
- Хирургические дренажи.
В целом, основными факторами риска развития ИОХВ у хирургических пациентов являются:
- степень интраоперационной контаминации раны;
- продолжительность операции;
- маркеры восприимчивости организма пациентов к инфекции (физическое состояние пациента перед операцией).
Для оценки риска возникновения ИОХВ у пациентов в послеоперационном периоде CDC был разработан индекс риска NNIS (Nosocomial Infection Surveillance System).
Индекс NNIS включает в себя три основных фактора риска развития ИОХВ:
- степень интраоперационной контаминации хирургической раны (Приложение 2);
- предоперационная оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA (Приложение 3);
- операция продолжается более T часов, где величина T зависит от типа конкретной выполняемой операции (Приложение 4).