В настоящее время в России более 1500 реабилитационных учреждений:многопрофильные центры, реабилитационные отделения в структуре многопрофильных больниц, реабилитационные поликлиники. На санаторно-курортном этапе имеются возможности проведения реабилитационной терапии для нейрохирургических больных.
Реабилитационная помощь за рубежом неврологическим больным оказывается в соответствии с фазой болезни (А,В,С,Д, Е,Ф )
Основными целями программы ранней реабилитации (фаза А,В) являются:
- поддержание спонтанной ремиссии, активизация саногенетических механизмов
- восстановление или компенсация анатомо-морфологических структур ЦНС
- профилактика патологических моторных стереотипов
- профилактика вторичных осложнений (инфекции, пролежни, контрактуры).
По Voss (1993), своевременное достижение целей реабилитации позволяет в 70% избежать длительного вынужденного ухода за больным. -
В России более 150 нейрохирургических отделений и при дальнейшем развитии нейрохирургической науки и практики с внедрением высокотехнологичных видов операций появилась возможность лечения больных, ранее считавшихся неоперабельными. Новый уровень нейрохирургии требует нового подхода к нейрореабилитации.
Традиционное представление о реабилитации на основе обычных схем ЛФК, массажа, физиотерапии не позволяет в достаточной степени оптимизировать исходы реабилитации у нейрохирургических больных с двигательными и когнитивными нарушениями. Качество реабилитации зависит от укомплектованности квалифицированными кадрами (междисциплинарная реабилитационная команда) технического оснащения (лечебное и реабилитационное оборудование,средства измерения- приборы), применения МКФ
Для подбора реабилитационных мероприятий необходимо учитывать все проведенное лечение, в том числе и хирургическое.
В целом, от 50 до 75% нейрохирургических пациентов нуждаются в различных видах реабилитационной помощи.
Понимание саногенетических механизмов при патологии центральной нервной системы является успешным залогом проводимых реабилитационных мероприятий, при этом необходимо учитывать не только этиологию и патогенез, но и те патофизиологические механизмы и патологические состояния, которые возникают при заболеваниях и повреждениях нервной системы.
Сложность нейрохирургической патологии, неизбежные проблемы, возникающие при внедрении новых методов хирургических вмешательств, приводят к увеличению числа пациентов с вегетативным состоянием и состоянием «малого сознания». Часть этих пациентов нуждаются в респираторной поддержке, что требует организационного подхода.
У большинства пациентов нейрохирургического профиля, помимо двигательных и сопряженных с ними нарушений мышечного тонуса, имеются и когнитивные нарушения различной степени выраженности. Для категории спинальных больных существенное значение имеют нарушения функции тазовых органов.
Необходимо учитывать следующие особенности нейрохирургических больных:
- наличие внутричерепной гипертензии, следствием которой может быть снижение перфузионного давления мозга, а также дислокационный синдром
- нарушение ауторегуляции мозгового кровотока( мозговой кровоток у этих больных линейно связан с показателями АД, а уровень системной гемодинамики является наиболее важным фактором регуляции мозгового кровотока).
- декомпенсированное и субкомпенсированное состояние
- различная этиология и патогенез
- нейрохирургические вмешательства
- высокая частота встречаемости вегетативных нарушений
- Значимость поражения структур ствола мозга
- гипоксемия
- патологический тонус мышц
- патологические двигательные стереотипы
- измененное психоэмоциональное состояние
В настоящее время достигнуты значительные успехи в реабилитации больных с инсультом и нейротравмой. Однако у категории сосудистых больных, оперированных эндоваскулярно (аневризмы, артериовенозные мальформации, артерио-синусные соустья), возможно практически мгновенное развитие неврологического дефицита, как ишемического, так и геморрагического генеза. Особенности формирования неврологических выпадений у этих пациентов также требуют специального реабилитационного подхода.
Реабилитация больных с нейроонкологической патологией, особенно со злокачественными опухолями, в настоящее время недостаточно разработана.
Отдельное направление - ранняя реабилитация пациентов детского возраста с нейрохирургической патологией.
Актуальность проблемы нейреабилитации у детей обусловлена увеличением числа детей-инвалидов с нейрохирургической патологией, в том числе и с тяжелой травмой ЦНС (черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма). Достижения в нейрореаниматологии, нейровизуализации, внедрение малонивазивных методов хирургического лечения, совершенствование микрохирургических технологий позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению, снизилась летальность. Однако, снижение летальности в свою очередь привело к значимому росту числа детейинвалидов.
Анатомо-физиологические особенности детского организма накладывают определенный отпечаток на процесс восстановительного лечения. Принципиально важное значение имеет возрастной аспект. Чем младше ребенок, тем больше отличий в комплексе реабилитационных мероприятий, где на первый план выдвигается чрезвычайно сложная задача: восстановить условия для дальнейшего развития когнитивных функций. С этих позиций в состав мультидисциплинарной команды может быть включен педагогдефектолог.
В рамках ранней реабилитации принципиально важно выявление основного патогенетического звена, препятствующего дальнейшему восстановлению. Для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в комплекс ранней реабилитации при наличии показаний должна входить хирургическая реабилитация последствий ТЧМТ (восстановление целостности свода и основания черепа, хирургическое лечение посттравматической гидроцефалии и др).
Высокие компенсаторные возможности, нейропластичность мозга позволяют оптимизировать восстановительное лечение, вместе с тем возможность обучаемости и дальнейшего развития поврежденного мозга у ребенка зависит как от первичного повреждения так и от эффективности реабилитации.