Класс I
Всем пациентам после хирургической или баллонной вальвулотомии показано регулярное клиническое обследование, особое внимание следует уделять степени легочной регургитации, давлению в правом желудочке, его размеру и функции, а также трикуспидальной регургитации. Частота обследований определяется исходя из тяжести гемодинамических нарушений, должна быть не реже одного обследования в пять лет.
Шум легочной регургитации очень легко можно пропустить, так как он очень короткий и мягкий из-за быстрого выравнивания диастолического давления в легочной артерии и правом желудочке. Также ее легко пропустить при выполнении эхокардиографии, так как ее турбулентность и разница давлений между правым желудочком и легочной артерией очень мала. После легочной вальвулопластики тень сердца на рентгенографии должна быть нормальных размеров. Прогрессивное нарастание сердечной тени должно натолкнуть на поиск легочной регургитации или сочетанной патологии. Развитие предсердных аритмий также должно натолкнуть на поиск остаточных нарушений гемодинамики, таких как легочная регургитация. В настоящее время доступны отдаленные данные за 10 лет по чрескожной баллонной легочной вальвулопластике. В одной репрезентативной работе [401] у 62 пациентов были доступными данные в среднем за 6,4 ± 3,4 года. Легочная регургитация присутствовала у 39% пациентов, рестеноз (градиент выше 35 мм рт. ст.) был только у 4,8% пациентов. В другом исследовании [402] с отдаленным периодом наблюдения от 4,5 до 9 лет у 24 пациентов не было рестеноза после того, как градиент был снижен с 82 ± 29 до 37 ± 14 мм рт. ст. В сообщении о 127 пациентах без дисплазии клапана легочной артерии также говорится об отличных результатах, остаточный градиент был выявлен только у одного пациента, у которого сразу после процедуры результат был неудовлетворительным.
В регистре VACA [404] есть данные о 533 пациентах со сроком наблюдения 8,7 года после вальвулотомии. Субоптимальный результат (градиент выше 35 мм рт. ст. после окончания процедуры) был зафиксирован у 23% пациентов. Основными предикторами отдаленных результатов были размер кольца клапана легочной артерии и морфология клапана. Легочная регургитация присутствовала в большинстве случаев, когда соотношение диаметра баллона и диаметра кольца клапана легочной артерии превышало 1,4, что говорит об оптимальном соотношении от 1,2 до 1,4. Субъективные градации степеней легочной регургитации включали в себя: ее отсутст-вие (29%), тривиальную регургитацию (22%), незначительную (45%), умеренную (7%) и значительную (0%). Неудачная попытка при первичной процедуре значительно снизить систолический градиент на клапане легочной артерии также являлась плохим прогностическим признаком для отдаленного послеперационного периода. При появлении рестеноза после баллонной вальвулотомии повторная эндоваскулярная процедура более эффективна для пациентов без дисплазии клапана легочной артерии [405].
Несколько исследований говорят о сопоставимости результатов баллонной вальвулотомии и открытого хирургического лечения [392, 406, 407]. В первом исследовании [406] в группе после баллонной вальвулотомии градиенты были немного выше (статистически значимо) по сравнению с хирургической группой (24 ± 2,7 против 16 ± 1,5 мм рт. ст.). Легочная регургитация отсутствовала (55%) или была незначительной (45%) в группе вальвулопластики по сравнению с умеренной (45%) и выраженной (45%) в хирургической группе. В хирургической группе также чаще встречались нарушения ритма (70% против 5%). Все эти данные говорят в пользу вальвулотомии. Чрескожная баллонная вальвулотомия, таким образом, является отличной альтернативой хирургической вальвулопластике или протезированию клапана легочной артерии у пациентов с классическим воронкообразным стенозом клапана легочной артерии. Ее польза у пациентов с диспластичными клапанами легочной артерии оценена в меньшей степени, хотя некоторые авторы предложили ситуации, в которых она может быть применима [408, 409]. Послеоперационный клапанный стеноз, стеноз кондуита или гомографта могут приводить к клиническим проявлениям обструкции пути оттока из правого желудочка с дегенерацией клапана, которую можно ожидать через 10–12 лет [410]. Есть данные, которые говорят о том, что свиные клапаны у детей могут функционировать дольше, чем человеческие гомографты [411]. После хирургической вальвулотомии обычно наблюдается легочная регургитация и через 30–40 лет могут возникнуть дисфункция правого желудочка и трикуспидальная регургитация, которые потребуют у некоторых пациентов протезирования клапана легочной артерии. Протезирование следует выполнять до появления выраженного увеличения правого желудочка и при любой степени регургитации, выше умеренной. Снижение толерантности к физической нагрузке или появление предсердных аритмий также являются признаками необходимости протезирования клапана легочной артерии. Это усиливает значение пожизненного контроля за такими пациентами [412].