Сегодня ведущие специалисты разных областей медицины считают, что для практикующего врача сложно (а зачастую невозможно) самостоятельно проанализировать огромный объем информации, значительная часть которой нередко отражает интересы фармакологических фирм, промышленных кругов и частных лиц. Практикующим врачам и лицам, принимающим управленческие решения, могут и должны помогать аналитические структуры, цель которых – экспертиза методологического качества научных исследований и аналитическое обобщение свежей качественной информации. В Великобритании, например, с 1999 г. существует единая государственная организация (Институт клинического совершенствования – NICE), которая выполняет заказы правительства по комплексной оценке новых технологий, в США функционирует Emergency Care Research Institute (ECPI). Полученные данные закладываются в основу для разработки экспертами-специалистами клинических рекомендаций. Однако доказанные факты есть не всегда; развитие и внедрение инновационных технологий, новых медикаментозных препаратов часто опережают оценку результатов исследований. Именно поэтому рекомендации по выбору тактики ведения пациентов основаны не только на доказательствах, но и на консенсусе экспертов, который продолжает играть ключевую роль в решении многих медицинских вопросов. По мнению D. J. Kereakes (2000 г.), только 5% рекомендаций ACC/AHA по тактике ведения пациентов со стенокардией основано на результатах рандомизированных исследований, в остальных случаях рекомендации формируют на основании экспертного согласованного мнения специалистов. В Российской Федерации таких структур нет. Поэтому сегодня мы вынуждены использовать систематические обзоры, метаанализы, подготовленные специалистами других стран для создания клинических рекомендаций по ведению пациентов.
Клинические рекомендации (guidelines) – это документы, которые должны помочь врачам, организаторам здравоохранения и потребителям медицинских услуг (пациентам) выбрать тактику лечения в определенных клинических условиях и принять стратегические решения на уровне государственной политики. Понятно, что при заболевании имеются альтернативы лечения пациента и тот или иной выбор может приводить к разным результатам со своими плюсами и минусами. Врач и больной, взвешивая все достоинства и недостатки возможных методик лечения, понимают, например, что только медикаментозное лечение ведет к риску ухудшения состояния. В то же время сочетание хирургических (эндоваскулярных) методов лечения с медикаментозной поддержкой может улучшить качество и продолжительность жизни, но сопряжено с риском смерти и осложнений во время самой операции или в раннем послеоперационном периоде. Клинические рекомендации описывают возможные альтернативы выбора и их последствия, а врач и пациент непосредственно осуществляют такой выбор.
В то же время невозможно автоматически следовать рекомендациям, разработанным в другой стране. Выбор тактики ведения пациентов может существенно отличаться и зависеть от причин социального характера (разные предпочтения пациентов, стремление к изменению образа жизни, желаниe сохранить трудоспособность), особенностей финансирования системы здравоохранения, экономического уровня страны, эпидемиологических и демографических показателей. Множество факторов некардиологического характера влияют на принятие решения о проведении операции или отказе от нее.
В качестве основы для разработки российских рекомендаций была взята последняя версия рекомендаций ACC/AHA (2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2008. – № 52. – Р. e1–e142), которая существенным образом переработана на основе экспертного мнения отечественных специалистов. Добавлены разделы: эпидемиология клапанных пороков, международный опыт организации медицинской помощи, данные опроса российских врачей о проблемах оказания медицинской помощи пациентам с приобретенными пороками сердца. Особое внимание было уделено показаниям к диагностическим и лечебным методам, которые основаны на экспертном мнении и традициях оказания помощи (класс С) и на доказательствах класса В (то есть рекомендации основаны на небольших исследованиях с жесткими критериями включения пациентов, что не гарантирует повторения эффекта в другой выборке пациентов, с другими клиническими, демографическими и социальными характеристиками).
Главный внештатный специалист по сердечно-сосудистой хирургии Минздравсоцразвития России директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН академик РАМН Бокерия Л. А.