Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка [6–8, 46, 47, 66, 134–138].
Комментарии: Эрадикация инфекции H. pylori признана основным методом профилактики рака желудка, эффективность которого доказана в ряде популяционных исследований и в метаанализах [134–138]. В метаанализе 7 РКИ, включавшем 8323 человека, эрадикация H. pylori снизила заболеваемость раком желудка по сравнению с лицами, которые не получали эрадикационную терапию, с показателем относительного риска 0,54 (95 % ДИ 0,40–0,72; NNT = 72), а также смертность от рака желудка с показателем относительного риска 0,61 (95 % ДИ 0,40–0,92; NNT = 135) [135].
Всем пациентам, которые перенесли эндоскопическую резекцию аденомы / раннего рака желудка, рекомендуется эрадикационная терапия H. pylori для профилактики метахронного рака желудка [6–8, 46, 47, 66, 135, 139–142].
Комментарии: Снижение частоты метахронного рака желудка у пациентов после эрадикации H. pylori по сравнению с группой с персистенцией инфекции доказано в РКИ и метаанализах [135, 139–141]. Так, в метаанализе 3 исследований, включавшем 1841 пациента с эндоскопической резекцией эпителиальной дисплазии / неоплазии, эрадикационная терапия снизила заболеваемость раком желудка с показателем относительного риска 0,49 (95 % ДИ 0,34–0,70, NNT = 21) [135].
Пациентам с выявленной дисплазией слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при эндоскопии отграниченного новообразования рекомендуется незамедлительно выполнить повторное эндоскопическое исследование высокого разрешения с хромоэндоскопией (виртуальной или с использованием красителей). В случае если при проведении повторного исследования вновь не удается выявить отграниченное новообразование, рекомендуется выполнить биопсию для определения стадии гастрита (если это не сделано ранее) и контрольное эндоскопическое исследование не позднее чем через 6 месяцев (при дисплазии высокой степени) и не позднее чем через 12 месяцев (при дисплазии низкой степени) [46, 47, 143–150].
Пациентам со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, после успешной эрадикационной терапии H. pylori эндоскопическое наблюдение не рекомендуется [46, 47, 143–150].
Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не рекомендуется наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита. Однако при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H. pylori рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года [46, 47, 143–152].
Пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) рекомендуется высококачественное эндоскопическое наблюдение каждые 3 года. Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1–2 года [46, 47, 143–152]. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» диспансерное наблюдение при хроническом атрофическом фундальном и мультифокальном гастрите предусматривает прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год, прием (осмотр, консультация) врачаонколога по медицинским показаниям c контролируемым показателем стабилизации морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией.
Комментарии: Для определения интервалов ндоскопического наблюдения предложена стратификация пациентов на основании выраженности предраковых изменений желудка и наличия дополнительных факторов риска рака желудка. Очевидно, что лица с выраженной атрофией и кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка продолжают нуждаться в эндоскопическом наблюдении даже несмотря на ликвидацию инфекции H. pylori в результате успешной ее терапии [6–8, 46, 47, 142]. Популяционное исследование (405 172 человека за период 1979–2011 гг) показало, что у лиц, которые проходили эндоскопическое исследование с биопсией в связи с неонкологическими показаниями, в течение 20 лет рак желудка развивается в одном случае из 256 с нормальной слизистой оболочкой желудка, в 1 из 85 с гастритом, в 1 из 50 с атрофическим гастритом, в 1 из 39 с кишечной метаплазией и в 1 случае из 19 с дисплазией [143]. В когортном исследовании при наблюдении 1755 пациентов с диспепсией в среднем в течение 55 месяцев неоплазия была выявлена исключительно у лиц с исходными стадиями OLGAIII–IV. Риск неоплазии отсутствовал у пациентов со стадией OLGA 0, I и II (95 % ДИ 0–0,4), составил 36,5 на 1000 человеко-лет при стадии III (95 % ДИ 13,7–97,4) и 63,1 на 1000 человеко-лет при стадии IV (95 % ДИ 20,3–195,6) [144]. Стадии OLGA III/IV и OLGIM I–IV оказались независимыми факторами риска рака желудка, причем даже незначительно выраженная кишечная метаплазия существенно повышала риск рака желудка [145, 146]. Данные исследования показывают, что наличие кишечной метаплазии (как маркера выраженного гастрита) может иметь даже большее значение, чем степень атрофии без кишечной метаплазии, поскольку риск рака желудка был выше с OLGIM I/II, чем с OLGA III/IV. Неполная кишечная метаплазия — прогностически неблагоприятный фактор развития рака желудка по сравнению с полной кишечной метаплазией, ее следует рассматривать как дополнительное условие определения сроков наблюдения пациентов с гастритом [148–150]. Дополнительным фактором риска рака желудка служит наличие близких родственников, страдающих раком желудка [151, 152].
Пациентам с аутоиммунным гастритом рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1–2 года [46, 47].