Первичная профилактика РМЖ
Выбор мер профилактики базируется на оценке риска развития РМЖ (см. Таблица 1) и репродуктивного статуса пациентки.
При популяционном риске РМЖ и незначительном (1–<2) повышении риска рекомендуются следующие профилактические меры.
Физическая активность не менее 5 ч в неделю. Снижение относительного риска до 0,62 (95 % доверительный интервал 0,49–0,78) [329].
В постменопаузе снижение массы тела на 5 % и более сопровождается снижением риска заболевания РМЖ (относительный риск 0,88; 95 % доверительный интервал 0,78–0,98) [330].
Ограничение или отказ от гормональных контрацептивов, поскольку применение даже современных малодозных гормональных контрацептивов приводит к повышению риска развития тройного негативного РМЖ (относительный риск 1,21; 95 % доверительный интервал 1,01–1,46) [331].
Ограничение или отказ от заместительной гормональной терапии, включая препараты, содержащие эстрогены (в том числе конъюгированные эквин-эстрогены), эстрогены + прогестины, тиболон. Относительный риск развития РМЖ повышается при применении эстрогенов до 1,14 (95 % доверительный интервал 1,05–1,22), эстрогенов + прогестинов – до 1,76 (95% доверительный интервал 1,56–1,96), тиболона – до 1,47 (95 % доверительный интервал 1,20–1,75) [332].
При повышенном относительном риске в 2–4 раза дополнительно к перечисленным мерам профилактики может быть предложен 1 из 3 вариантов системной терапии.
#Тамоксифен по 20 мг/сут через рот в течение 5 лет. Прием препарата снижает риск развития РМЖ на 33 % (относительный риск 0,67; 95 % доверительный интервал 0,59–0,76) [333].
Не рекомендуется применение #тамоксифена как средства профилактики в возрасте старше 50 лет, поскольку в этом случае оно сопровождается статистически значимым повышением риска развития рака эндометрия (относительный риск 5,33; 95 % доверительный интервал 2,47–13,17) и ТЭЛА (относительный риск 2,16; 95 % доверительный интервал 1,02–4,89) [334].
У женщин в постменопаузе – применение #экземестана в дозе 25 мг/сут на протяжении 5 лет. Он снижает вероятность заболеть РМЖ на 65 % (относительный риск 0,35; 95 % доверительный интервал 0,18–0,70) [335].
У женщин в постменопаузе применение #анастрозола в дозе 1 мг/сут на протяжении 5 лет позволяет снизить вероятность заболевания РМЖ на 50 % (относительный риск 0,50; 95 % доверительный интервал 0,32–0,76) [336].
При значительно повышенном относительном риске (более чем в 4 раза) рекомендуется выполнение двусторонней профилактической мастэктомии. Операция обеспечивает снижение риска развития болезни на 89,5–96 %. Кроме того, профилактическая мастэктомия сопровождается снижением смертности от РМЖ не менее чем на 90 % [337], [338]. Операции могут выполняться как с одномоментной реконструкцией молочных желез, так и без нее. Сохранение сосково-ареолярного комплекса не приводит к повышению риска развития РМЖ [339].
При значительно повышенном относительном риске (более чем в 4 раза) у больных с развитием первого РМЖ в возрасте до 60 лет рекомендуется выполнение профилактической контралатеральной мастэктомии. Операция позволяет снизить риск развития болезни как у пациенток в возрасте до 50 лет (на 94,4 %), так и у больных старше 50 лет (на 96 %) [340]. Профилактическая контралатеральная мастэктомия у больных с высоким риском приводит не только к снижению риска развития второго РМЖ на 95 % (относительный риск 0,05, 95 % доверительный интервал 0,01–0,22; p <0,0001); но также и к снижению риска смерти на 32 % (относительный риск 0,68, 95 % доверительный интервал 0,54–0,86; p=0,001) [341]. При современной технике профилактической мастэктомии вероятность развития второго РМЖ приближается к нулю [342].
При невозможности выполнения профилактических мастэктомий или отказе от операций рекомендуется проведение мер профилактики, перечисленных выше.