7.1 Рекомендации по сохранению фертильности у больных РМЖ
РМЖ является ведущей онкологической патологией у женского населения в Российской Федерации, составляя 21,1 % от всех злокачественных новообразований у женщин. Заболеваемость среди молодых пациенток колеблется от 2,48 % (в возрастном интервале от 20 до 24 лет) до 19,32 % (в возрастном интервале от 35 до 39 лет) среди общей популяции больных РМЖ [343]. Современные схемы ХТ значительно снизили смертность больных РМЖ, но одновременно увеличили число нежелательных побочных эффектов, к которым можно отнести потерю фертильности. Одновременно необходимо принять во внимание тот факт, что с каждым годом увеличивается возраст первородящих [344], поэтому сохранение фертильности и возможность отсроченного материнства – актуальная, но крайне сложная проблема современной медицины.
Ниже приводится информация по сохранению фертильности у больных РМЖ, которая составлена на основе международных рекомендаций [345], [346].
Беременность у больных РМЖ после адекватного лечения и наблюдения допустима, в том числе у женщин с рецепторпозитивным статусом опухоли.
Комментарии: метаанализ 14 ретроспективных исследований показал, что те пациентки, у которых наступила беременность после лечения РМЖ, имеют более благоприятный прогноз, так как у них на 41 % снижался риск смерти в сравнении с контрольной группой [347]. В другом мультицентровом проспективном исследовании не было продемонстрировано различий в безрецидивной выживаемости среди беременных и небеременных пациенток, получивших ранее лечение по поводу эстрогенрецепторпозитивного РМЖ [347].
Вероятность наступления химиоиндуцированной аменореи у пациенток с РМЖ зависит от класса химиотерапевтических препаратов и исходного овариального резерва женщины.
Комментарии: хотя для каждого класса химиотерапевтических агентов были предложены разные механизмы гонадотоксичности [348], [349], [350], тип и доза химиотерапевтического агента – основные факторы, определяющие риск ятрогенной преждевременной недостаточности яичников. Риски временной или постоянной потери фертильности у пациенток с РМЖ в зависимости от класса химиотерапевтических препаратов и возраста женщины представлены в табл. 46. Ооциты, клетки гранулезы могут быть уязвимы для токсического действия химиопрепаратов; более того, повреждение кровеносных сосудов и очаговый кортикальный фиброз яичников являются другими потенциальными последствиями назначения цитотоксической терапии [350], [351]. Помимо гонадотоксического лечения само заболевание может быть связано с исходно более сниженным овариальным резервом [352], [353], [354], [355].
Таблица 45. Риск аменореи у женщин, получающих ХТ
| Степень риска | Схема ХТ и возраст пациентки |
| Высокий (> 80 %) | CMF, CEF, CAF × 6 циклов для женщин ≥40 лет |
| Средний (20–80 %) | CMF, CEF, CAF × 6 циклов для женщин 30–39 лет |
| | АС × 4 цикла для женщин ≥40 лет |
| Низкий (<20 %) | CMF, CEF, CAF × 6 циклов для женщин <30 лет |
| | АС × 4 цикла для женщин <40 лет |
| Очень низкий или его отсутствие | Винкристин |
| | Метотрексат |
| | 5-фторурацил |
| Риск не определен | Таксаны |
| | Оксалиплатин |
| | Иринотекан |
| | Моноклональные антитела (трастузумаб) |
Все пациентки, потенциально заинтересованные в сохранении фертильности, должны быть направлены на консультацию в профильное отделение репродуктивных технологий для оценки риска возможного бесплодия, вероятности зачатия в будущем и выбора способа превентивного сохранения фертильности.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: своевременное информирование пациенток о возможных рисках потери репродуктивной функции вследствие влияния лечения онкологического заболевания на репродуктивную систему и овариальный резерв имеет важное значение для обеспечения качества жизни в дальнейшем [356]. Анализируя данные литературы, обращает на себя внимание низкая информированность пациенток о возможности криоконсервации репродуктивного материала с целью отсроченного деторождения. Отмечается, что предоставление информации не всегда полноценно, и очень часто пациентки вовсе не информируются о вариантах сохранения репродуктивной функции [357]. В этой связи на I этапе врачи-онкологи должны своевременно информировать больных о гонадотоксичности предстоящей терапии, рисках потери репродуктивной функции, а также имеющихся возможностях вспомогательной репродукции, обеспечивающих сохранение репродуктивного материала перед началом гонадотоксичной терапии. Рекомендуется направлять пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, к профильным специалистам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) до начала терапии в течение 5 дней после постановки диагноза онкологического заболевания.
Тактика сохранение фертильности у больных РМЖ должна формироваться индивидуально в рамках междисциплинарного консилиума с участием профильных специалистов-онкологов и репродуктологов в течение 5 дней после постановки диагноза.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5).
Логистика маршрутизации пациенток
Верификация онкологического диагноза
Консультация онколога для определения тактики лечения
Консультация репродуктолога для решения вопроса о необходимости и методах сохранения фертильности