Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Лечение

Цель лечения: профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, нормализации электролитного дисбаланса, поддержания достаточной почечной фильтрации, профилактики ОПН, РДСВ и тромбоэмболических осложнений.

Рекомендуемая терапия при СГЯ легкой степени. Случаи СГЯ легкой степени обычно не требуют госпитализации и медикаментозного лечения. Достаточным считается: ограничение физической активности и половой жизни, обильное питье, белковая диета, ограничение клетчатки. Принимая во внимание, что нарушения электролитного баланса играют важную роль в патогенезе СГЯ, предпочтительно использование минерализированных напитков.

Рекомендуемая терапия при СГЯ тяжелых степеней. Лечение средней и тяжелых стадий СГЯ должно проводиться в условиях стационара с тщательным контролем за функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитным и водным балансом. Диурез, динамика веса тела, изменение окружности живота достаточно информативны для оценки состояния водного баланса в организме. Величина гематокрита рассматривается как один из важнейших критериев в оценке степени тяжести СГЯ.

Эксперты РАРЧ считают целесообразным рекомендовать параметры контроля за состоянием пациенток с СГЯ тяжёлой степени, предложенные J. Schenker:

  • жизненные показатели (пульс, артериальное давление, частота дыхания)
  • суточный или почасовой диурез
  • масса тела
  • окружность живота
  • центральное венозное давление (по показаниям)
  • кровь:клинический анализ крови гематокрит электролиты белки печёночные показатели коагулограмма, гемостазиграмма осмолярность кислотно-щелочной состав газовый состав
  • анализ мочи
  • ультразвуковое исследование живота грудной клетки
  • МРТ (при необходимости) живота грудной клетки

В лечении СГЯ рекомендуется использовать ступенчатый подход. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с ведения 500 мл кристаллоидного раствора при уровне гематокрита до 45% и 1000 мл – при уровне гематокрита 45% с последующим назначением коллоидов в дозе 1000 или 1500 мл соответственно. После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем коллоидных растворов объем дальнейшей инфузионной терапии определяется показателями, эхокардиографии, мочеотделения, артериальным давлением, величиной гематокрита, при необходимости – величиной центрального венозного давления (ЦВД). При нормализации указанных параметров (гематокрит менее 40% и восстановлении диуреза) инфузионную терапию следует прекратить. Несоблюдение этого подхода ведет к развитию гемодилюции, которая провоцирует быстрое нарастание явлений полисерозитов (асцита, гидроторокса) и ухудшение состояния пациентки. На фоне увеличения ОЦК и улучшения почечной перфузии может наблюдаться пародоксальное снижение диуреза, увеличение содержания креатинина в плазме. В этом случае оправдано назначение лазикса. Применение лазикса не рекомендуется при сохраняющейся гипотензии и высокой гемоконцентрации.

Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным дисбалансом. Препаратом выбора является раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия или стерофундин.

Раствор ГЭК 6%, 10% (130/0,4 – Волювен, Тетраспан) используют в суточном объеме 15-30 мл/кг массы тела. При критическом СГЯ возможно увеличение дозы до 50 мл/кг массы тела.

Показаниями к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ является только гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25г/л или белок менее 47 г/л). Рекомендуется 20% раствор альбумина в суточном объёме 3,5 мл/кг массы тела с последующим введением фуросемида в дозе 10 – 20 мг, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и способствует переходу жидкости в интерстиципльное пространство, увеличивая риск развития интерстициального отека легких.

Свежезамороженная плазма может быть рекомендована в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания крови.

Попытки отечественных специалистов использовать плазмаферез и плазмаобмен не принесли желаемого результата, в связи с чем эти методы не могут быть рекомендованы к использованию в терапии СГЯ.

Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации из-за еще большего снижения объема внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36-38%, на фоне тщательного мониторинга гемодинамики, сохраняющейся олигурии и периферических отеках.

Купирование болей: рекомендуются – парацетамол и спазмолитики. Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться, ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.

Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Рекомендуемые препараты: нефракционированный гепарин (НГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Необходимым условием для назначения нефракционированного гепарина (НГ) является нормальное значение антитромбина III. Суточная доза – 10-20 тыс. ЕД п/к. Лабораторный контроль – АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7 сутки лечения.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин- фраксипарин (суточная доза 100 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), дальтепарин – фрагмин(100-150 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), эноксапарин- клексан (1мл/кг в сутки 1-2 раза п/к). Лабораторный контроль – определение анти-Ха активности плазмы через 3 часа после введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов рекомендуется продолжать до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии может осуществляться путем количественного определения концентрации Д-димера в плазме крови. Длительность назначения НМГ зависит от индивидуальных особенностей и при необходимости может превышать 30 дней.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Лечение
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу