Цель лечения: профилактика развития полиорганной дисфункции посредством восстановления ОЦП, устранения гемоконцентрации, нормализации электролитного дисбаланса, поддержания достаточной почечной фильтрации, профилактики ОПН, РДСВ и тромбоэмболических осложнений.
Рекомендуемая терапия при СГЯ легкой степени. Случаи СГЯ легкой степени обычно не требуют госпитализации и медикаментозного лечения. Достаточным считается: ограничение физической активности и половой жизни, обильное питье, белковая диета, ограничение клетчатки. Принимая во внимание, что нарушения электролитного баланса играют важную роль в патогенезе СГЯ, предпочтительно использование минерализированных напитков.
Рекомендуемая терапия при СГЯ тяжелых степеней. Лечение средней и тяжелых стадий СГЯ должно проводиться в условиях стационара с тщательным контролем за функцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, почек, электролитным и водным балансом. Диурез, динамика веса тела, изменение окружности живота достаточно информативны для оценки состояния водного баланса в организме. Величина гематокрита рассматривается как один из важнейших критериев в оценке степени тяжести СГЯ.
Эксперты РАРЧ считают целесообразным рекомендовать параметры контроля за состоянием пациенток с СГЯ тяжёлой степени, предложенные J. Schenker:
- жизненные показатели (пульс, артериальное давление, частота дыхания)
- суточный или почасовой диурез
- масса тела
- окружность живота
- центральное венозное давление (по показаниям)
- кровь:клинический анализ крови гематокрит электролиты белки печёночные показатели коагулограмма, гемостазиграмма осмолярность кислотно-щелочной состав газовый состав
- анализ мочи
- ультразвуковое исследование живота грудной клетки
- МРТ (при необходимости) живота грудной клетки
В лечении СГЯ рекомендуется использовать ступенчатый подход. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с ведения 500 мл кристаллоидного раствора при уровне гематокрита до 45% и 1000 мл – при уровне гематокрита 45% с последующим назначением коллоидов в дозе 1000 или 1500 мл соответственно. После введения начальной дозы кристаллоидных, а затем коллоидных растворов объем дальнейшей инфузионной терапии определяется показателями, эхокардиографии, мочеотделения, артериальным давлением, величиной гематокрита, при необходимости – величиной центрального венозного давления (ЦВД). При нормализации указанных параметров (гематокрит менее 40% и восстановлении диуреза) инфузионную терапию следует прекратить. Несоблюдение этого подхода ведет к развитию гемодилюции, которая провоцирует быстрое нарастание явлений полисерозитов (асцита, гидроторокса) и ухудшение состояния пациентки. На фоне увеличения ОЦК и улучшения почечной перфузии может наблюдаться пародоксальное снижение диуреза, увеличение содержания креатинина в плазме. В этом случае оправдано назначение лазикса. Применение лазикса не рекомендуется при сохраняющейся гипотензии и высокой гемоконцентрации.
Выбор раствора кристаллоидов определяется электролитным дисбалансом. Препаратом выбора является раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия или стерофундин.
➞ Раствор ГЭК 6%, 10% (130/0,4 – Волювен, Тетраспан) используют в суточном объеме 15-30 мл/кг массы тела. При критическом СГЯ возможно увеличение дозы до 50 мл/кг массы тела.
Показаниями к введению растворов альбумина в условиях генерализованного повреждения эндотелия при СГЯ является только гипоальбуминемия (альбумин плазмы менее 25г/л или белок менее 47 г/л). Рекомендуется 20% раствор альбумина в суточном объёме 3,5 мл/кг массы тела с последующим введением фуросемида в дозе 10 – 20 мг, применение которого обосновано представлениями о том, что белок в условиях «эндотелиоза» легко проникает через поры эндотелия и способствует переходу жидкости в интерстиципльное пространство, увеличивая риск развития интерстициального отека легких.
Свежезамороженная плазма может быть рекомендована в комплексной терапии СГЯ только при подтвержденном дефиците факторов свертывания крови.
Попытки отечественных специалистов использовать плазмаферез и плазмаобмен не принесли желаемого результата, в связи с чем эти методы не могут быть рекомендованы к использованию в терапии СГЯ.
Диуретики неэффективны для эвакуации жидкости из третьего пространства и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации из-за еще большего снижения объема внутрисосудистой жидкости. Их ограниченное назначение оправдано при достижении значений гематокрита 36-38%, на фоне тщательного мониторинга гемодинамики, сохраняющейся олигурии и периферических отеках.
Купирование болей: рекомендуются – парацетамол и спазмолитики. Нестероидные противовоспалительные препараты не должны использоваться, ввиду возможного негативного влияния на плод в ранние сроки беременности.
Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Рекомендуемые препараты: нефракционированный гепарин (НГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Необходимым условием для назначения нефракционированного гепарина (НГ) является нормальное значение антитромбина III. Суточная доза – 10-20 тыс. ЕД п/к. Лабораторный контроль – АЧТВ, определение количества тромбоцитов на 7 сутки лечения.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин- фраксипарин (суточная доза 100 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), дальтепарин – фрагмин(100-150 анти –Xa МЕ/кг 2 раза п/к), эноксапарин- клексан (1мл/кг в сутки 1-2 раза п/к). Лабораторный контроль – определение анти-Ха активности плазмы через 3 часа после введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) позволяет поддерживать эффективную дозу препарата в рамках безопасного терапевтического диапазона и таким образом минимизировать вероятность кровотечения. Назначение антитромботических препаратов рекомендуется продолжать до нормализации коагуляционных параметров крови. Мониторинг тромбинемии может осуществляться путем количественного определения концентрации Д-димера в плазме крови. Длительность назначения НМГ зависит от индивидуальных особенностей и при необходимости может превышать 30 дней.