Облитерирующий бронхиолит
Хроническая дисфункция лёгочного трансплантата, или хроническое отторжение, гистологически подтверждаемое как облитерирующий бронхиолит (ОБ), остаётся основной причиной летальных исходов пациентов в отдалённом посттрансплантационном периоде и обуславливает более 30% смертности в период от 3 до 5 лет после операции.
Клинически ОБ проявляется прогрессирующим снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ФЕВ1) при условии, что другие причины исключены, а также одышкой и сухим кашлем. Снижение ФЕВ1 в течение первых двух недель достигает плато (снижение на 25-75% от должных величин) и далее остаётся на низком уровне, обеспечивая развитие стойкой обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности II-III степени и развитие инфекционных осложнений.
Триггерным механизмом развития ОБ являются инфекции верхних дыхательных путей (ЦМВ-пневмония или пневмония другого генеза) и очередной эпизод острого отторжения.
Наиболее часто присоединяющейся инфекцией дыхательных путей, сопутствующей хроническому отторжению, являются вызванными микроорганизмами: Pseudomonas aerogenosa и Aspergillus fumigatus. В таком случае при компьютерной томографии диагностируется соответсвующая рентген-семиотика.
Аускультативная картина при ОБ может оставаться неизменной.
Рекомендации по диагностике ОБ:
Основным критерием в диагностике ОБ является спирометрия.
Степень доказанности: В.
Исходным уровнем ОФВ1 рекомендуется считать наибольшее из 2-х значений, полученных спустя 3 недели после трансплантации лёгких/сердечно-лёгочного комплекса.
Степень доказанности: В.
Диагноз ОБ должен устанавливаться только после исключения других причин, способных компромитировать функцию лёгочного трансплантата: эпизод острого отторжения, рецидив основной болезни, несостоятельность бронхиального анастомоза, а также нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.
Степень доказанности: C.
Основными диагностическими критериями для ОБ является снижение ОФВ1≥20% от исходного значения и снижение показателя FEF25-75.
Степень доказанности: C.
Для более ранней диагностики ОБ снижение ОФВ1 на 10-20% расценивается как 1 стадия ОБ.
Диагноз ОБ может быть подтверждён при обнаружении фиброзной ткани, выполняющей просвет бронхиол.
Степень доказанности: C.
Обнаружение только лимфоидной инфильтрации подслизистого слоя бронхов не является патогномоничным признаком ОБ.
Степень доказанности: C.
Нейтрофилия в бронхиальном смыве и повышенный уровень цитокинов в нём считаются ранними признаками развития ОБ.
Степень доказанности: C.
Факторы риска развития ОБ.
К факторам развития хронического отторжения, которые делятся на потенциальные и абсолютные, по данным ретроспективных исследований можно отнести:
Потенциальные факторы риска:
- Острое отторжение.
- Хронический бронхит.
- ЦМВ-пневмонит.
- Несоблюдение рекомендация медицинского персонала.
Абсолютные факторы риски:
- ЦМВ-инфекция (без пневмонита).
- Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция.
- Возрастной донор.
- Продолжительное время холодовой ишемии трансплантата.
- HLA-мисматч.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией.
Степень доказанности: C.