Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Реабилитация

Первые несколько суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию лёгких необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации с осуществлением комплексного мониторинга жизненно важных систем: рисунка ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, периферической температуры тела, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии, пульсоксиметрии и темпа диуреза.

Степень доказанности: C.

В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации необходимо продолжать щадящую искусственную вентиляцию лёгких в режиме VolumeControl с дыхательным объёмом 8-10 мл/кг, положительным объёмом на выдохе 5 см водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси.

Вентиляционная поддержка проводится с учётом некоторых особенностей у отдельных больных. Так, при односторонней трансплантации по поводу хронической обструктивной болезни лёгких нецелесообразно использовать режимы с повышенным положительным давлением на выдохе. Они могут приводить к осложнениям со стороны оставшегося собственного лёгкого, его гипервентиляции. У реципиентов с первичной лёгочной гипертензией вентиляционные и гемодинамические нарушения могут возникать в любое время в течение первых нескольких дней, что может требовать продлённой искусственной вентиляции лёгких и седативной терапии и даже экстракорпоральной мембранной оксигенации как в течение первых 24-48 часов, так и в более поздние сроки.

Трансплантированные лёгкие имеют склонность к развитию отёка, что связано с повышенной проницаемостью лёгочных сосудов и нарушением лимфатического дренажа. В основе этих нарушений лежит ишемическое и реперфузионное повреждение трансплантата и его травма во время операции. С целью предупреждения отёка трансплантата необходимо ограничение инфузионной, трансфузионной и проведение диуретической терапии.

Инфузионная терапия проводится в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включает в себя адекватную гидратацию в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью используются официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводился по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа.

Объем трансфузионной терапии пропорционален тяжести оперативного вмешательства и объёму кровопотери. Потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы и альбумина лабораторно определяется уровнем общего белка, альбумина в биохимическом анализе крови, а также величиной протромбинового индекса и уровня антитромбина III в коагулограмме.

На протяжении всего периода пребывания в отделении реанимации у реципиента сохраняются центральный венозный катетер, катетер swan-gans, назогастральный зонд, мочевой катетер Фолея, эластичные бинты на нижних конечностях обязательное применение которых входит в протокол анестезиологического обеспечения. Некоторые пациенты требуют проведения заместительной почечной терапии в различные сроки после хирургического лечения.

Медикаментозная терапия

  • адекватную анальгезию;
  • комплексную пролонгированную антибактериальную терапию, с учётом особенностей основной болезни. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови;
  • противогрибковую терапию;
  • противовирусную терапию;
  • гастропротективную терапию;
  • противорвотное средство (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда);
  • антикоагулянтную терапию (низкомолеклярный гепарин), назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии данных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии;
  • поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/энтеральное питание).

Степень доказанности: C.

В течение первой недели после операции состояние реципиента оценивается путем комплексного обследования, включающего:

  • подробный общий осмотр с физикальным обследованием не менее двух раз в сутки с оценкой качества и количества плеврального экссудата, а также поступления воздуха по плевральным дренажам;
  • термометрию не менее четырех раз в сутки;
  • мониторирование артериального давления и частоты сердечных сокращений;
  • мониторирование оксигенирующей функции лёгочного трансплантата по показателям газового состава крови и сатурации кислорода;
  • измерение центрального венозного давления;
  • лабораторные методы обследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма);
  • ренгенографию органов грудной клетки ежедневно в течение первых 7 суток послеоперационного периода;
  • спирометрию (когда она становится выполнимой);
  • бронхоскопию с бронхо-альвеолярным лаважом и последующим бактериологичесим и цитологическим исследованием материала.

Степень доказанности: C.

Кроме того ранняя постепенная активизация (с первых послеоперационных суток), и дыхательная гимнастика ускоряет реабилитацию пациентов. Также показана общая врачебная диета со вторых послеоперационных суток (при отсутствии гастростаза). В течение четырех-пяти месяцев после операции рекомендуется ограничение физических нагрузок, а на протяжении всей жизни ограничение инсоляции, пребывания в местах скопления людей и регулярные явки на контрольные обследования в стационар.

Больные, перенесшие трансплантацию лёгких, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.

Иммуносупрессивная терапия

Успех трансплантации лёгких во многом зависит от развития эффективных стратегий иммуносупрессивной терапии. Внедрение в клиническую практику ингибиторов кальциневрина было ключевым моментом в снижении частоты острого отторжения трансплантата и улучшении показателей ранней выживаемости. Препараты микофеноловой кислоты и ингибиторы пролиферативного сигнала продемонстрировали возможность еще большего снижения частоты эпизодов острого отторжения, лимитирующего отдаленную выживаемость реципиентов. Комбинированная терапия современными иммуносупрессантами с одновременным применением тактики минимизации дозы ингибиторов кальциневрина позволили уменьшить негативное влияние длительной медикаментозной иммуносупрессии на прогноз и качество жизни реципиентов. К настоящему времени наиболее безопасным и эффективным протоколом иммуносупрессии у реципиентов лёгких, по данным рандомизированных клинических научных исследований, является терапия такролимусом и препаратами микофеноловой кислоты, которая по сравнению с другими протоколами сопровождается меньшей частотой и числом осложнений. Тем не менее, остаются актуальными проблемы лечения гуморального отторжения.

Подходы к начальной иммуносупрессии включают глюкокртикоиды, ингибиторы кальциневрина, дополнительные препарата (трехкомпонентный протокол), и, возможно, индукцию антителами.

Среди широкого круга пациентов с различными уровнями иммунологического риска и режимами иммуносупрессии были получены данные о том, что по сравнению с базиликсимабом использование антитимоцитарного глобулина снижает частоту острого отторжения, но увеличивает риск возникновения инфекций и злокачественных новообразований. В последствии индукция истощающими антителами показана пациентам с высоким иммунологическим риском.

Факторы высокого иммунологичского риска:

  • несовместимость по HLA-DR;
  • молодой возраст реципиента;
  • пожилой возраст донора;
  • PRA (панель-реактивные антитела) >20%, текущие или в анамнезе;
  • наличие донорспецифических антител;
  • время холодовой ишемии >6 ч.

Степень доказанности: C.

Принципы дозирования и лекарственного мониторинга такролимуса

Существуют два наиболее распространенных подхода к начальной трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии на основе такролимуса.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Реабилитация
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу