На полноценное спонтанное восстановление НМП без объ- ективного мониторинга, как правило, можно рассчитывать лишь при использовании небольших доз суксаметония.
Надежная декураризация ингибиторами АХЭ трудно дости- жима ввиду определенных ограничений по выбору момента их введения, скорости и продолжительности действия, по- бочным эффектам. Более оптимальная, в том числе по без- опасности, декураризация ингибиторами АХЭ достигается только при объективном мониторинге НМП.
Принципиально новое решение проблемы управления НМБ, вызванным аминостероидными недеполяризующими миоре- лаксантами (рокуронием), пришло с появлением специфи- ческого, быстродействующего, хорошо прогнозируемого, надежного, низкотоксичного антидота сугаммадекса.
Сугаммадекс зарегистрирован на российском рынке для при- менения исключительно с рокуронием и векуронием.
При необходимости повторной миорелаксации рокуронием бромида или векурония бромида после применения сугамма- декса (до 4 мг/кг) возможно через следующие промежутки времени:
Минимальный промежуток времени Миорелаксант и доза для введения
5 мин 1,2 мг/кг рокурония бромида
4 ч 0,6 мг/кг рокурония бромида
или 0,1 мг/кг векурония бромида
При введении рокурония бромида в дозе 1,2 мг/кг в течение 30 мин после восстановления нейромышечной проводимо- сти под действием сугаммадекса повторное возникновение нейромышечной блокады может возникать с задержкой при- мерно до 4 мин, и продолжительность нейромышечной бло- кады может сократиться приблизительно до 15 мин.
В редких случаях, когда необходимо немедленное устране- ние нейромышечного блока, рекомендуемый промежуток времени для повторного введения миорелаксантов состав- ляет 24 ч.
Если возникает необходимость в нейромышечной блокаде до истечения этого времени, должны применяться несте- роидные миорелаксанты: производные бензилизохинолина (атракурий, цисатракурий) либо суксаметоний.
655
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
За последние 3 года было проведено несколько совещаний анестезиологов-экспертов, ведущих специалистов России по во- просу оптимизации периоперационной миоплегии. Выработанные в ходе дискуссий положения об особенностях современной ми- орелаксации при хирургических вмешательствах легли в основу настоящих рекомендаций и в сжатом виде представлены ниже.
1. Поддержание оптимального уровня НМБ на протяжении всего оперативного вмешательства способствует повышению без- опасности пациента и создает комфортные условия для работы как хирурга, так и анестезиолога.
2. Глубокая миоплегия и полная иммобилизация пациента на протяжении всего хирургического вмешательства необходимы при большинстве операций в разных областях хирургии, особенно:
– приабдоминальных;
– лапароскопических;
– нейрохирургических;
– внутрипросветных эндоскопических (эндоларингеальных, эндотрахеальных, эндобронхиальных);
– микрохирургических;
– оториноларингологических;
– офтальмологических;
а также при ряде диагностических процедур и интервенци- онных эндоваскулярных вмешательств.
Процент хирургических вмешательств, требующих поддержа- ния глубокого НМБ на всем их протяжении, по мнению экспертов, зависит от типа выполняемых в клинике операций и колеблется от 45 до 70%.
3. Глубокая миорелаксация на этапе вводной анестезии улуч- шает условия интубации трахеи, поэтому снижается риск возник- новения нежелательных рефлекторных реакций и повреждения гортани, глотки, зубов и тканей полости рта.
4. При лапароскопических вмешательствах глубокий НМБ соз- дает оптимальные условия для визуализации операционного поля и безопасности манипуляций путем создания карбоксиперитонеу- ма с минимально возможным увеличением внутрибрюшного дав- ления. Высокое внутрибрюшное давление особенно опасно для
больных с низкими функциональными резервами системы крово- обращения и при тяжелой патологии легких. Для достижения оп- тимальных условий проведения лапароскопических вмешательств и повышения безопасности пациента необходимы взаимопонима- ние и координация действий анестезиолога и хирурга.
5. Управление НМБ на протяжении всего оперативного вмеша- тельства, выполняемого из лапаротомного доступа, не только соз- дает условия для хирургических манипуляций в труднодоступных зонах, но также облегчает процесс ушивания раны на заключи- тельном этапе операции. Повышенное напряжение тканей в мо- мент ушивания раны может приводить к плохому ее заживлению.
6. Отсутствие до недавнего времени надежных средств управ- ления НМБ усложняло поддержание глубокой миоплегии до кон- ца операции или ассоциировалось с необходимостью отсроченной экстубации и продленной ИВЛ.
7. Спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, cопутствующей терапии и индивидуальных особенностей пациента. В случае неудачной интубации и невозможности масочной вентиляции спонтанное восстановление дыхания является недостаточно бы- стрым даже после миоплегии суксаметонием (до 10 мин).
8. Распространенность остаточной кураризации после приме- нения любых недеполяризующих миорелаксантов составляет от 10 до 85%, при этом даже субклинический, трудно определяемый без специальных приборов НМБ способен ухудшать течение ран- него послеоперационного периода вследствие респираторных ос- ложнений, особенно у больных группы риска.
9. Ингибиторы АХЭ остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена рядом усло- вий, а действие проявляется недостаточно быстро. При глубокой миоплегии ингибиторы АХЭ не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недоста- точность из-за избыточного холиномиметического действия на нейромышечные синапсы.
10. Принципиально новое, надежное решение проблемы управления НМБ состоит в применении недеполяризующего ами- ностероидного миорелаксанта средней продолжительности дей- ствия рокурония с последующим устранением остаточного НМБ его специфическим антидотом сугаммадексом. Применение су- гаммадекса для устранения миоплегии любой глубины, вызванной рокуронием, дает быстрый, хорошо прогнозируемый и устойчи- вый результат во всех случаях, с минимальным риском побочных эффектов. Реверсия НМБ сугаммадексом особенно важна для па- циентов группы риска и категорий операций, требующих глубокой миоплегии вплоть до окончания вмешательства.
11. Способность сугаммадекса быстро устранять миоплегию рокуронием любой глубины, по всей видимости, открывает пер- спективу его применения для экстренного прерывания НМБ по жизненным показаниям при неудачной интубации трахеи. В со- временной анестезиологии альтернативы этому новому методу пока нет. Важно учитывать, что восстановление самостоятельного дыхания на этапе индукции анестезии также зависит от действия седативных и/или наркотических веществ.
12. Клинические признаки восстановления НМП не всегда на- дежны. Оптимальный метод объективной оценки состояния НМП, особенно для принятия решения об экстубации, – это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию. Критерием безопасности следует счи- тать TOF-отношение не менее 0,9 (90%). Широкое использование объективного количественного мониторинга НМБ позволит прак- тическим анестезиологам оценить серьезность проблемы контро- ля за НМБ, индуцированным миорелаксантами. В конечном счете, это способствует одному из важнейших условий анестезиологи- ческого обеспечения – его подконтрольной и, условно говоря, управляемой обратимости.