Основные принципы ведения беременности
Беременность низкого риска
- Контроль АД на каждом антенатальном визите (см. выше правила измерения АД);
- Определение протеинурии в моче (тест-полоска) во время каждого визита;
- При любом отклонении от нормы: зафиксированном повышении АД или протеинурии - провести диагностический поиск на наличие ПЭ в условиях стационара дневного пребывания
Беременность высокого риска по развитию ПЭ
- Проинформировать беременную о повышенном риске развития ПЭ, тревожных симптомах ПЭ, предоставить контактную информацию для обращения в экстренных ситуациях, выдать буклет, вклеить лист с тревожными симптомами в карту;
- Назначить с целью профилактики ПЭ аспирин, согласно рекомендациям (см. выше);
- При необходимости назначить пищевые добавки с кальцием (см. выше);
- Проводить дополнительное обследование в стационаре дневного пребывания по алгоритму прогнозирования, принятому в учреждении;
- При любом подозрении на ПЭ, обследовать дополнительно в условиях стационара II или III уровня (при гестационном сроке < 34 нед.).
Беременность на фоне хронической АГ
- Обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности с привлечением лечащего врача-терапевта, включая проведение мероприятий по планированию беременности;
- Проинформировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью;
- Ведение во время беременности, в течение пребывания в родильном отделении и в послеродовом периоде должно осуществляться совместно с лечащим врачом (терапевтом) пациентки путем регулярных консультаций (согласно индивидуальному плану наблюдения);
l. При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка в профильное учреждение III уровня;
m. Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) 60 или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме препаратов этих групп при планировании беременности. В случае приема этих препаратов при наступлении беременности необходимо прекратить их использование. Им должен быть подобран другой препарат (B-2a) и (C-3) соответственно 61;
n. Пациентки, принимающие диуретики из группы тиазидов, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных препаратов 62.
- Проконсультировать о принципах здорового питания (о "пирамиде питания"), особенно о снижении потребления соли;
- Уменьшить потребление кофе и других кофеин-содержащих продуктов;
- Исключить курение и алкоголь.
Лечение гипертензии (63 64 65):
- При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии - уровень АД ниже 150/100 мм рт ст (A-1a):
l. Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.;
- При вторичной ХАГ цель терапии - поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст.;
- Возможные схемы лечения (подробнее см. приложение N 3):
l. Метилдопа, начальная доза - 250 - 500 мг/день в 2 - 3 приема, максимальная - 2000 мг/день 66
m. Нифедипин - табл. пролонгированного действия - 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40 - 90 мг в 1 - 2 приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг 67
Родоразрешение пациенток с ХАГ должно проводиться:
- При неосложненной ХАГ и отсутствии осложнений беременности - в учреждениях II или III уровня;
- При наличии любых осложнений - в учреждении III уровня;
- Сроки родоразрешения определяются индивидуально.
Ведение после родов:
- Контроль АД не реже 2-х раз в сутки во время пребывания в стационаре;
После выписки - по показаниям;
- Продолжить антигипертензивную терапию в тех же дозах, что и перед родами;
- Обеспечить консультацию врача-терапевта (желательно лечащего) во время пребывания в стационаре для выбора схемы лечения в послеродовом периоде;
l. При отсутствии экстренных показаний повторно оценить состояние пациентки и эффективность терапии через 2 недели после родов;
m. Провести консилиум лечащих акушера-гинеколога и врача-терапевта (общей практики) через 8 недель после родов для определения дальнейшей тактики ведения (возможной корректировки медикаментозной терапии в зависимости от вскармливания), в том числе выбора метода контрацепции.
Гестационная АГ
- Проконсультировать о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ), выдать памятку, вклеить ее в обменную карту;
- I уровень - обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня;
Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства);
- II - III уровень - возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений ЖК (не реже 1 раза в 3 дня) и расширением объема обследования (АД, анализ мочи на белок, мониторинг состояния плода: УЗИ, допплерометрия) 68 69;
Сроки родоразрешения:
l. Нет оснований для досрочного (до 37 нед. гестации) родоразрешения;
m. При сроке > 37 нед. при АД < 160/110 мм рт. ст. родоразрешение должно проводиться с учетом состояния плода и матери и ее пожеланий (A-1a) 70;
Ведение в послеродовом периоде:
l. Контроль АД не менее 2-х раз в день не менее чем в течение 3 - 5 дней послеродового периода;
m. Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД < 140/90 мм рт. ст.;
n. Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (см. приложение N 5);