Основные принципы терапии инвазивного кандидоза:
- Стартовая антимикотическая терапия должна быть назначена не позднее первых 12 часов от момента выявления Candida spp. при посеве крови и/или материала из иных стерильных локусах (СМЖ, плевральной жидкости и др.) [14].
- Целенаправленная терапия должна быть назначена с учетом чувствительности выявленного возбудителя к антимикотическим препаратам.
- Наряду с проведением целенаправленной антимикотической терапии необходимо осуществлять замену всех сосудистых и иных катетеров, эндотрахеальной трубки, любых видов дренажей с момента постановки диагноза инвазивного кандидоза.
Алгоритм терапии инвазивного кандидоза у новорожденных представлен на схемах 1а и 1б.
Схема 1а
Алгоритм антимикотической терапии при клиническом подозрении на развитие инвазивного кандидоза до момента получения микробиологического подтверждения
Клинические признаки инвазивного кандидоза
При подозрении на кандидоз, вызванный С. albicans, чувствительной к флуконазолу – флуконазол в дозе 12мг/кг/сут ежедневно, при отсутствии эффекта спустя 4872 - рассмотреть вопрос о назначении эхинокандинов.
При подозрении на кандидоз, вызванный С. non - albicans, или С. albicans, резистентной к флуконазолу, - эхинокандины: микафунгин в стартовой дозе 4 мг/кг/сут (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита, учитывая дозозависимое проникновение микафунгина в ЦНС). Назначение препаратов из группы азолов нецелесообразно ввиду высокого риска перекрестной резистентности
Признаки инвазивного кандидоза+данные культурального исследования
При выявлении С. albicans и С. non-albicans, чувствительных к флуконазолу – флуконазол в/в в дозе 12 мг/кг/сут ежедневно
При отсутствии клинического эффекта спустя 48-72 ч - рассмотреть вопрос о назначении микафунгина
При выявлении С. albicans и C. non-albicans, резистентных к флуконазолу - микафунгин в стартовой дозе 4 мг/кг/сут в/в (с повышением дозы до 10 мг/кг/сут при неэффективности или при подозрении на развитие гематогенного кандидозного менингоэнцефалита)
В случае подтверждения грибкового поражения ЦНС - полиены: амфотерицин В в дозе 1,0-1,5 мг/кг/сут в/в или амфотерицин В липидный комплекс в дозе 3-5 мг/кг/сут в/в.
Возможно проведение комбинированной терапии: полиены + флуконазол.
Схема 1б
Алгоритм терапии инвазивного кандидоза у новорожденных
Длительность терапии ИК должна составлять не менее 14 дней от первого отрицательного результата посева крови или материала из очага поражения.
При поражении ЦНС лечение инвазивного кандидоза продолжают в течение 4 недель после исчезновения клинических симптомов инфекции и отрицательного результата посева СМЖ.
При терапии кандидозного эндокардита, медиастинита или остеомиелита сроки лечения могут составлять более 6 месяцев. В этих случаях необходимо сочетание терапии противогрибковыми ЛС с хирургическим лечением.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Профилактика ИК у новорожденных включает в себя [29]:
- Лечение вагинального кандидоза беременных
- Инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных
- Рациональную антибактериальную терапию
- Тщательный уход за ЦВК
- Ограничение применения в терапии новорожденных H2-блокаторов и стероидов
- Раннее начало энтерального кормления молозивом и нативным материнским молоком
- Пероральное применение пробиотиков
- Антимикотическую профилактику у пациентов групп риска развития инвазивного кандидоза.
Показания для проведения антимикотической профилактики флуконазолом новорожденным - пациентам ОРИТ:
а) всем новорожденным с ЭНМТ при частоте ИК у детей, находящихся в отделении, более 2%;
б) детям с ЭНМТ (при частоте ИК в отделении менее 2%) в случае наличия таких дополнительных факторов риска как: ЦВК, наличие уретрального катетера, АБТ карбапенемами или цефалоспоринами III-IV поколения.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Антимикотическая профилактика: проводится флуконазолом в дозе 3-6 мг/кг/сут внутривенно или перорально 2 раза в неделю во время пребывания в ОРИТ и при наличии факторов риска развития инвазивного кандидоза. Длительность профилактики не должна составлять более 6 недель.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Необходимо начинать с внутривенных форм препарата с последующим переходом на пероральный прием.
При лечении инвазивного кандидоза у новорожденных следует проводить контроль уровня ферментов печени (ЩФ, АСТ, АЛТ) и креатинина 1 раз в неделю, учитывая потенциальную гепатотоксичность и нефротоксичность противогрибковых препаратов.
Препараты первой линии, используемые для целенаправленной антимикотической терапии у новорожденных, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Препараты для проведения целенаправленной антимикотической терапии у новорожденных в зависимости от вида выявленного возбудителя [4, 14, 15, 18, 24, 33, 34]
| | |
| Возбудитель | Препарат первой линии |
| С. albicans | Флуконазол |
| C.parapsilosis | Флуконазол Липосомальный амфотерицин В Эхинокандины |
| C.tropicalis, C.glabrata, C.krusei, C.guillermondii, C.famata, C.inconspicula, C.norvegensis | Эхинокандины |
Среди антимикотических препаратов из группы эхинокандинов лишь микафунгин разрешен к применению в неонатологии (таблица 2).
Таблица 2
Использование антимикотических препаратов в неонатологии
&hide_Cookie=yes)
&hide_Cookie=yes)
Рекомендуемые дозировки препарата микафунгин при лечении инвазивного кандидоза у новорожденных, в том числе недоношенных детей представлены в таблице 2.
Дозы микафунгина при лечении инвазивного кандидоза у новорожденных, в том числе недоношенных
| Параметр | Значение | Ссылки |
| Доза микафунгина | 4-10 мг/кг/сутки, при отсутствии эффекта и подозрении на развитие инфекции ЦНС (гематогенный кандидозный менингоэнцефалит) 10 мг/кг/сутки | Инструкция по медицинскому применению препарата |
| 2 – 4 мг/кг/сутки | Natarajan 2009, Антонов А.Г. 2012 [2] |
| 4 – 10 мг/кг/сутки 10 мг/кг/сутки (при гематогенном кандидозном менингоэнцефалите) | ESCMID 2012 Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 38–52 (P. 41) [29] |
| Продолжительность курса | Не менее 15 дней | Natarajan 2009, Антонов А.Г. 2012 [2] |