Стратегическая цель респираторной поддержки при подобном варианте паренхиматозного повреждения лёгких заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.
В настоящее время рекомендуется применять следующие начальные параметры «безопасной ИВЛ» (The Berlin definition of ARDS, 2012; Клинические рекомендации «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2015):
1. Дыхательный объём – не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела (45,5 + 0,91 x (Рост (см) – 152,4) (для женщин)).
2. По возможности, поддержание давления плато на уровне не более 30 см вод. ст.
3. Частота дыхания и минутный объём вентиляции должны быть минимально необходимыми для поддержания РаСО2 на уровне 35–45 мм рт. ст.
4. Ф ракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) – достаточная для поддержания SaO2 на уровне 90%.
5. С корость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30 до 80 л/мин.
6. П рофиль инспираторного потока – нисходящий (рампо-образный).
7. Соотношение вдох/выдох – неинвертированное (менее 1:1,2).
8. П оложительное давление конца выдоха (ПДКВ) – минималь-но достаточное для поддержания альвеол в раскрытом состоянии без выраженного влияния на гемодинамику. Указанный уровень ПДКВ может быть подобран тремя способами. Первый предполагает ступенчатое увеличение ПДКВ с шагом в 2 см вод. ст. каждые 5 минут до достижения значения, при котором обнаруживается максимальный индекс PaO2/FiO2 и (или) максимальная растяжимость системы дыхания. Второй метод подбора ПДКВ основан на учете данных таблицы FiO2/ ПДКВ. Необходимо использовать минимальную комбинацию FiO2 и ПДКВ, достаточную для достижения SaO2 более 90% (таблица 3). Наконец, третий способ предполагает определение нижней точки перегиба на кривой «давление-объем», уровень ПДКВ должен превышать это значение на 2 см вод. ст.
Таблица 3 Комбинации значений FiO /ПДКВ (Chiumello D., 2014)
2
FiO
2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6-0,7 0,8 0,9 1
ПДКВ 5 8 10 10 12 14 16 18 18 20 20 20-22 22 22-24
Сохранение критической гипоксии на фоне применения подходов «безопасной» ИВЛ является основанием для дополнительных респираторных подходов: выполнения маневра мобилизации альвеол, прон-позиции и др.:
– В первые 48 часов при ИВЛ на фоне тяжелого ОРДС реко- мендуется тотальная миоплегия.
– В первые 2–3 суток при ОРДС показана ограничительная стратегия инфузионной терапии.
– П оложение больного – головной конец кровати приподнят на 30°, повороты на бок каждые 1–2 часа или прон-позиция – при тяжелом ОРДС, морбидном ожирении, обязательны повороты каждые 2 часа.
– П оказана опция периодического раздувания легких (Sigh) (наименее агрессивный рекрутмент).
– П рименение «многоуровневой вентиляции» («мягкий» рекрут- мент).
Введение лекарственных средств через небулайзер при ИВЛ позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель. При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер: Р№003383/01), наиболее эффективна эндобронхиальная инстилляция в первые 48 часов при развитии ОРДС.
Условие безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО2 до 0,35–0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12–14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
Таблица 4
Ведение больной с тяжелым гриппом при инвазивной ИВЛ
Мероприятия Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, аспирация секрета из трубки 1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж 1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия по показаниям
АД, пульсоксиметрия, контроль параметров ИВЛ Постоянно
КОС, газы крови 4–6 раз в сутки
Обработка полости рта 3–4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера 2–3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы 1 раз в сутки
Рентгенография легких Первые 5 суток – ежедневно, затем – по показаниям*
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма Через 2–3 суток
* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, что на этом этапе беременная родоразрешена. Рентгенографическое исследование имеет важное значение для своевременной диагностики вентилятор-индуцированных осложнений при агрессивной респираторной поддержке
Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:
– четкая положительная динамика по основному заболеванию;
– спонтанная дыхательная активность;– достаточный мышечный тонус.
Дополнительные критерии:
– о тсутствие или значительный регресс воспалительных изме- нений в легких;
– отсутствие признаков SIRS;
– стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
– адекватный диурез;
– компенсированные сдвиги гемостаза;
– п ри FiО 2 не более 0,3 в течение суток SpО2 по пульсоксиметру не ниже 90%, РаО2 не ниже 80 мм рт. ст. (PaО2/ FiО2 не менее 250);
– восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
– п ри временном переводе на самостоятельное дыхание отно- шение f/VT меньше 100.
При беременности возможно применение:
I триместр – муколитики (лазолван 2–3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2–3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2–4 мл физраствора 2 раза в день).