ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Одной из центральных проблем внематочной (эктопической) беременности является массивная кровопотеря и геморрагический шок, которые с первых минут представляют непосредственную угрозу жизни пациентки. Для обеспечения благоприятного исхода необходима быстрая диагностика, быстрое оперативное лечение и хирургический гемостаз, а также быстрая коррекция гемодинамических и гемостатических нарушений. В основе современных руководств по лечению массивной кровопотери и геморрагического шока лежат, в первую очередь, принципы интенсивной терапии кровопотери в хирургии и травме, которые затем и апробируются и доказывают свою эффективность в других областях медицины, включая и акушерство и гинекологию.
Обязательными условиями успешного лечения является тщательное соблюдение следующих принципов:
1. Принцип контроля за повреждением (акушер-гинеколог, хи-рург).
2. Принцип контроля за реанимацией (анестезиолог-реанима-толог).
3. Принцип контроля за гемостазом (анестезиолог-реанимато-лог, трансфузиолог).
Определение массивной кровопотери
– Замена одного ОЦК за 24 ч.
– Переливание более 10 доз эритроцитов за 24 ч.
– Потеря более 50% ОЦК за 3 ч.
– Кровотечение более 150 мл/мин.
– Т ребование немедленного переливания 4 доз эритроцитов в соответствии с потерями.
– Кровопотеря более 30% ОЦК (1,5–2,0 л).
Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии
Для оценки тяжести кровопотери традиционно используют шкалу (табл. 4) American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) [19].
Таблица 4 Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель Степень I Cтепень II Степень III Степень IV
Потеря крови, мл <750 750–1500 1500–2000 >2000
Пульс, уд в мин <100 ≥100 >120 >140
Артериальное давление норма норма снижено снижено
Пульсовое давление, мм рт. ст. норма снижено снижено снижено
Частота дыханий, в мин 14–20 20–30 30–40 >40
Диурез, мл/ч >30 20–30 5–15 Анурия
Сознание Легкое беспокойство Умеренное беспокойство Беспокойство, спутанность Сонливость
В экстренной ситуации необходимо пользоваться общепринятым набором лабораторных тестов оценки системы гемостаза (уровень 1С) [20, 21, 22, 23, 24] для возможности быстрого принятия решения о проведении заместительной терапии (табл. 5).
Таблица 5
Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции
Параметр Норма при острой кровопотере Критические изменения
Гемоглобин 70–90 г/л Менее 70 г/л
Количество тромбоцитов 150–350 тыс в мкл Менее 50 тыс. в мкл
Концентрация фибриногена 2–4 г/л Критическое снижение – менее 2,0 г/л
МНО – международное нормализованное отношение 1,0–1,3 Критическое увеличение
– более 1,5 от нормы
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время – АПТВ, АЧТВ 28–32 с Критическое
увеличение – более чем в 1,5–2 раза выше нормы
Продукты деградации фибрина-фибриногена ПДФФ (D-димер) Увеличение
Тромбоэластография Гиперкоагуляция Гипокоагуляция
Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001 (табл. 6) [25-29].
Таблица 6
Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома
Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:
Показатель Баллы
Количество тромбоцитов более 100•109
50–100•109 менее 50•109 0
1
2
Растворимые мономеры фибрина/
продукты деградации фибрина Нет увеличения
Умеренное увеличение Значительное увеличение 0
2
3
Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с от 3 до 6 с более чем на 6 с 0
1
2
Фибриноген Более 1 г/л
Менее 1 г/л 0
1
Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром
При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.
При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свертывания крови.
Основные методы интенсивной терапии
Мероприятия догоспитального этапа:
На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением вследствие внематочной беременности основным мероприятием является медицинская эвакуация в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения и обеспечения принципа «контроля за повреждением» [19, 30]. Любые диагностические и лечебные мероприятия не должны удлинять время медицинской эвакуации на этап хирургической остановки кровотечения (уровень 1А) [19, 3133].
При выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет госпитализирована, для подготовки к хирургическому лечению и проведению интенсивной терапии.
На догоспитальном этапе необходимо выполнить:
1. К линическую оценку кровопотери (цвет и температура кож-ного покрова, нарушения микроциркуляции, слизистых, АД, ЧСС).
2. К атетеризацию периферической вены и начало инфузион-ной терапии: кристаллоиды 500 мл [34].
3. П ри исходной артериальной гипотонии (АДсист менее 90 мм рт. ст.) не рекомендуется до остановки кровотечения повышать АД выше 100 мм рт. ст.
4. П ри тяжелом геморрагическом шоке и неэффективности ин-фузионной терапии (нет подъема АД) допустимо использование минимальных доз вазопрессоров.
5. Г емостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексама при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока [19, 35].
6. Н еобходимо обеспечить ингаляцию кислорода или, по пока-заниям, проведение ИВЛ.
7. М едицинская эвакуация в стационар осуществляется на ка-талке.
Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрением на него) противопоказана.