– Отдельные припадки.
– Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
– Кома.
Симптомы-предвестники эклампсии [37, 39]:
– головная боль, головокружение, общая слабость;
– н арушения зрения («мелькание мушек», «пелена и туман», вплоть до потери зрения);
– боли в эпигастральной области и правом подреберье;
– о поясывающие боли за счет кровоизлияния в корешки спин- ного мозга (симптом Ольсхаузена);
– гиперрефлексия и клонус;
– расширение зрачков (симптом Цангемейстера).
Приступ эклампсии [38-41]:
– м елкие фибриллярные подёргивания мышц лица с дальней- шим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает);
– т онические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек;
– к лонические судороги с распространением на нижние конеч- ности;
– глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.
При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями [42]:
– Сосудистые заболевания ЦНС.
– Ишемический/геморрагический инсульт.
– Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы.
– Тромбоз венозных сосудов головного мозга.
– Опухоли головного мозга.
– Абсцессы головного мозга.
– Артерио-венозные мальформации.
– Инфекции (энцефалит, менингит).
– Эпилепсия.
– Д ействие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, кло- запин).
– Гипонатриемия, гипокалиемия.
– Гипергликемия.
– Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
– Постпункционный синдром.
– Острые интоксикации.
Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
– П очти половина всех случаев эклампсии встречается во вре- мя беременности, более 1/5 – до 31-й недели беременности.
– П ри доношенном сроке беременности эклампсия в 75% слу- чаев возникает в родах или в течение 6 ч после родов.
– В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 ч до 4 недель послеродового периода [40].
NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения (уровень доказательности рекомендаций С) [12,44].
Учитывая множество причин, способных вызвать судороги во время беременности помимо эклампсии, необходимо как можно раньше оценить неврологический статус пациентки – в первые часы после родоразрешения.
Для оценки неврологического статуса у пациентки, находящейся на продленной ИВЛ, уже с первых часов после родоразрешения отменяются миорелаксанты, наркотические и седативные препараты и оценивается время восстановления сознания.
Противосудорожный эффект обеспечивается в этих условиях назначением магния сульфата.
Недопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена [12].
Дополнительные лучевые методы диагностики
Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга:
– с удорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов;
– э клампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при на- личии грубой очаговой неврологической симптоматики;
– гемипарез;
– к ома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 ч.
Послеродовая церебральная ангиопатия – Обратимый спазм сосудов мозга.
– Неосложненное течение беременности и родов.
– Д ифференцировать с: субарахноидальным кровоизлиянием, диссекцией сонной или позвоночной артерий, церебральным васкулитом, тромбозом венозного синуса, нейроинфекцией, кровоизлиянием в гипофиз.
NB!
– П ациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологи- ческую симптоматику или снижение уровня сознания, рекомендуется проведение КТ-исследования для исключения внутричерепного кровоизлияния.
– П ациентки с нормальными результатами КТ и сохраняющей- ся неврологической симптоматикой и нарушениями зрения должны также проходить МРТ-исследование головного мозга (2A).
Наиболее распространенные диагностические и тактические ошибки [11]
– Т олкование любого судорожного синдрома как проявление эклампсии. Однако любой впервые возникший судорожный синдром во время беременности следует рассматривать как приступ эклампсии и продолжать поиски истинной причины судорог.
– Недооценка тяжести состояния больных с тяжелой формой преэклампсии в послеоперационном и послеродовом периодах.
– Несвоевременная диагностика HELLP–синдрома.
– Н ераспознанные симптомы преждевременной отслойки пла- центы и внутреннего кровотечения.
– Недооценка объёма кровопотери.
– Неправильно принятое решение о медицинской эвакуации.
– П рименение бензодиазепинов, барбитуратов, наркотиче- ских анальгетиков для обеспечения седации.
– Н едопустимо планирование продленной ИВЛ на несколько суток в условиях глубокой седации, так как в этих условиях оценка состояния ЦНС без дополнительных методов исследования крайне затруднена.