Высокая прогностическая информативность церебрального мониторинга подтверждена значительным количеством исследований. У доношенных детей, перенесших асфиксию в родах тяжелой степени, общая чувствительность определена как 91% (ДИ 85-95%), и негативная чувствительность 95% (ДИ 0,06-0,15) для точности прогноза неблагоприятного исхода. Метод аЭЭГ может точно предсказать исход у 80% детей через 3 часа после рождения, и у 90% детей через 6 часов жизни [24, 42]. Сочетание клинической оценки неврологического статуса с аЭЭГ в первые 12 часов жизни повышает точность прогноза с 75 до 85% [10, 43, 44]. При анализе взаимосвязи минимальной амплитуды аЭЭГ, оценки по шкале Сарнат (Sarnat) и наличия структурных изменений при магнитнорезонансной томографии (МРТ) у доношенных пациентов наибольшую прогностическую информативность показала минимальная амплитуда. Ее значение менее 4 мкВ в первые 72 часа после рождения позволяло прогнозировать выявление последующих структурных отклонений при проведении МРТ [45].
У глубоконедоношенных детей раннее прогнозирование исхода с использованием аЭЭГ\ЭЭГ значительно сложнее, чем у доношенных, перенесших асфиксию. Перинатальный исход зависит от степени недоношенности и спектра патологии перинатального периода, и не всегда определяется наличием первичного церебрального повреждения [46] Тем не менее, имеются данные об информативности данных аЭЭГ в первые дни жизни в прогнозе исхода у недоношенных пациентов с массивными кровоизлияниями. Показано, что максимальное количество вспышек за час на аЭЭГ в течение первых 48 часов жизни четко взаимосвязано с исходом у детей с перии интравентрикулярными кровоизлияниями (ПИВК) 3-4 степени [47].
Регистрация у ребенка не менее 130 вспышек за час увели чивает на 70-80% шансы выживания без или с умеренными неврологическими отклонениями. Напротив, у детей с низкой плотностью вспышек БЭА, статистически чаще отмечались летальные или тяжелые инвалидизирующие исходы.
В отличие от характеристик фонового аЭЭГ-паттерна регистрация судорожной активности не является однозначным предиктором исхода. В работе Р. Кланси (R.Clancy) было показано, что у пациентов с физиологическим паттерном аЭЭГ и ПП ЦНС легкой степени факт наличия судорог не влиял на последующий исход. Тогда как, эпилептическая активность у новорожденных в сочетании с ПП ЦНС средней степени тяжести и низкоамплитудной фоновой ЭЭГ имела статистически значимую взаимосвязь с худшим исходом [48, 49].
Известно, что данные аЭЭГ нозологически неспецифичны и отражают функциональное состояние головного мозга независимо от этиологии повреждения и наличия/характера структурного дефекта. Тем не менее, проводились работы по изучению БЭА у пациентов при наличии определенной структурной патологии (ПИВК, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), гидроцефалия). Исследовались фоновые характеристики аЭЭГ-паттерна у детей при наличии метаболических нарушений, мальформаций головного мозга, инфекций ЦНС и др. Было показано, что сведения о функциональном состоянии ЦНС пациента вносят ценную информацию и могут служить дополнительным критерием оценки тяжести церебрального поражения. В частности, в работе Г.Грейзена (Greisen G) показано, что длительность персистенции патологических аЭЭГ-паттернов ассоциировалась со степенью ПИВК, а значит со степенью тяжести ПП ЦНС у данных пациентов [47, 50, 51, 52, 53, 54]. АЭ- ЭГ-паттерн детей с ПИВК и ПВЛ статистически чаще характеризовался депрессией амплитуды БЭА и наличием иктальной активности [55]. При этом в исследовании Г.Грейзена (Greisen G) сообщается, что депрессия фоновой аЭЭГ предшествовала выявлению повышения эхоплотности паренхимы мозга нейровизуализирующими методами у детей с ПИВК и ПВЛ [50, 52, 55].
Ряд исследователей изучали показатели аЭЭГ у детей с прогрессирующей постгеморрагической вентрикулодилатацией. Было показано, что данная патология обычно сопровождается увеличением индекса медленноволновой активности, увеличением прерывистости на аЭЭГ, а также отсутствием циклической вариабельности сонбодрствование. Отмечается появление и/ или нарастание эпилептиформной активности [27, 56]. Важно отметить, что патологические изменения аЭЭГ обычно обратимы, и фоновые характеристики БЭА быстро восстанавливаются после постановки шунта.
При использовании аЭЭГ было установлено, что в популяции детей различного гестационного возраста с ПИВК или ПВЛ в течение первых дней жизни распространены субклинические или атипичные судороги [47, 50, 51, 52, 57]. При этом количество судорожной активности, регистрирующейся на аЭЭГ у очень недоношенных детей с ПИВК 3-4 степени не имело значимой взаимосвязи с неврологическими исходами [47].
В целом, накопленный клинический опыт позволил оценить высокую диагностическую и прогностическую информативность метода. Вместе с тем, за годы использования церебрального мониторинга в неонатологии обозначилась проблема артефактов, затрудняющих интерпретацию данных, особенно у пациентов ОРИТ. Сообщалось даже о досрочном окончании научных исследований с использованием аЭЭГ по причине большого количества артефактов – более 60% продолжительности записи [58]. Источниками артефактов в записи аЭЭГ могут быть: мышечная и кардиореспираторная активность пациента, движения глаз, потоотделение, электрическая интерференция сигнала от медицинской аппаратуры, нарушения фиксации электродов, изменение межэлектродной дистанции и др. (Рис.10). Часто появление артефактов вызывают процедуры ухода. Нередко при манипуляциях с ребенком регистрирует ся резкое повышение амплитуды тренда, которое может быть ошибочно принято за период судорожной активности. Таким образом, для более точной интерпретации данных аЭЭГ при наличии неоднозначных изменений тренда необходимо визуальный контроль состояния ребенка и просмотр нативной ЭЭГ. Для облегчения интерпретации все процедуры с пациентом, а также введение препаратов, должны маркироваться на записи. На протяжении всей регистрации желательно сохранять значение импеданса электродов (мера качества контакта электрода с кожей пациента) менее 5 кОм [10].
Рисунок 10.
Примеры артефактов аЭЭГ.
(а – неправильное положение электродов – изменена межэлектродная дистанция, б – ЭКГ-артефакт, в – высокочастотная вентиляция, г – самостоятельные вдохи пациента – «гаспсы».)
&hide_Cookie=yes)
В настоящее время область применения церебрального мониторинга в неонатологии продолжает активно расширяться. Имеются исследования функционального состояния ЦНС у пациентов с различной патологией, нарушающей течение постнатальной адаптации. Изучалась динамика данных аЭЭГ у детей с пневмотораксом, на фоне введения сурфактанта (Hellström- Westas, 1992г.), на фоне нарушения кислотно-основного состояния (КОС) (Eaton, 1994г.), изменения уровня углекислоты крови (Victor, 2005г.). Исследовалась БЭА новорожденных с гемодинамическими нарушениями (Greisen, 1988г.), на фоне изменений артериального давления (West C., 2006г.). Изучались изменения характеристик аЭЭГ у пациентов на фоне гемотрансфузии (Benders, 2000г.) В частности, было установлено, что на фоне проведения гемотрансфузии сопровождающейся увеличением сердечного выброса, по данным аЭЭГ регистрировалось увеличение МВИ, повышение прерывистости, относительное снижение дельта активности, снижение вариабельной цикличности. Перспективно использование амплитудно-интегрированной энцефалографии совместно с церебральной оксиметрией, особенно в кардиохирургии новорожденных (van Bel, 2011). В литературе имеются сведения о применении аЭЭГ у детей, получающих терапию с использованием экстракорпоральных методов оксигенации.