3. Лечение

Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию. При вирусной инфекции системный антибиотик не рекомендован [1].

Комментарии: назначение системного антибиотика при вирусных тонзиллитах может быть причиной таких индивидуальных нежелательных явлений, как токсико-аллергические реакции («ампициллиновая сыпь» при инфекционном мононуклеозе), сужение спектра препаратов при реальной необходимости антибактериальной терапии в течение 2-3 месяцев, а также глобального роста антибиотикорезистентности патогенной флоры. Однако пропущенный или неадекватно леченый стрептококковый тонзиллит чреват гнойными и системными осложнениями, перечисленными ниже.

Рекомендуется назначать системную антибактериальную терапию только в случае доказанной

или

высоко вероятной подозреваемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита [1,6] (рис.1).

Рис. 1 - Схема лечения острого тонзиллита.

С учетом 100% чувствительности к пенициллинам рекомендуются в качестве препаратов выбора при БГСА-тонзиллитах:

• амоксициллин (код АТХ: J01CA04) 45-50 мг/кг/сут в 2 приема и

феноксиметилпенициллин (код ATX: J01CE02) 50-100 тыс. Ед/кг/сут [4,5,7].

Комментарии: данные рекомендации включены как в американские, так и европейские руководства по терапии БГСА-тонзиллитов, однако в ряде случаев даже при правильном выборе стартового антибиотика приходится сталкиваться с его клинической неэффективностью. Такая ситуация при адекватной комплаентности пациента может быть связана с продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки, бактериальной ко-агрегацией, низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань и другими причинами [8]. В таких случаях оправдана замена антибиотика на защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат в той же дозе по амоксициллину).

При наличии в анамнезе аллергической реакции на пенициллины рекомендуется стартовое лечение цефалоспоринами I-II поколения [4]:

цефалексин (код АТХ: J01DA01) 50-70 мг/кг/сутки, цефуроксим аксетил (код ATX J01DC02) 40-60 мг/кг/сутки,поскольку случаи перекрестной аллергии пенициллинов и цефалоспоринов достаточно редки (0,1%).

Комментарии: Лишь доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β- лактамы является поводом для назначения препаратов из группы макролидов. При выборе альтернативных препаратов следует учитывать рост резистентности БГСА к макролидам [9], особенно к 14- и 15-членным. В России в разных городах к ним выявлен достаточно высокий уровень резистентности, тогда как к 16- членному джозамицину (код ATX: J01FA07) (40 мг/кг/сут в 2 приема) он составил всего 0-0,7% [10].

Для эрадикации БГСА рекомендуется курс лечения длительностью 10 дней [1,2,4,5,6,7].

Для купирования болевого синдрома рекомендовано использование системных нестероидных противовоспалительных средств [11].

Не рекомендовано использование системных кортикостероидов при боли в горле (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [4,5], за исключением особых ситуаций (выраженный дискомфорт, угроза асфиксии (например, при инфекционном мононуклеозе) – дексаметазон (код ATX: H02AB02) в дозе 0,6 мг/кг (Уровень убедительности рекомендаций 2; уровень достоверности доказательств B) [12].

Местное лечение острого тонзиллита имеет целью максимально быстро облегчить симптомы заболевания.

Рекомендуется применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием:

• гексэтидин (код АТХ: A01AB12),
• хлоргексидин (код АТХ: D08AC52),
• кетопрофен (код АТХ: M01AE53),

бензидамина гидрохлорид (код АТХ: G02CC03).

Комментарии: топический лекарственный препарат рекомендуется назначать в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания. У детей при отсутствии навыков полоскания горла и опасности аспирации при рассасывании таблеток, предпочтительна форма спрея. Ввиду риска реактивного ларингоспазма, топические препараты назначаются с возраста 2,5-3 лет. Не рекомендовано при боли в горле рутинное использование местных средств в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механическое удаление налетов[6].

При инфекционном мононуклеозе лечение в большинстве случаев симптоматическое, в случае тяжелого течения с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды. У подростков с ЭБВ-инфекцией могут развиваться гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией поверхности небных миндалин, такие случаи требуют системной антибактериальной терапии цефалоспоринами, иногда хирургического вмешательства.