3.1 Консервативное лечение
Стратегия лечения пациентов с наследственным дефектом ацил-КоА дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной углеродной цепью носит комплексный характер, в его основе лежит коррекция метаболических нарушений посредством диеты, которая заключается в снижении потребления больным пищевых жиров в качестве резервной составляющей тканевой биоэнергетики, минимизации катаболизма жирных кислот и уменьшении их значимости для восполнения энергозатрат клетки с обеспечением нормальных процессов анаболизма, роста и нутритивного статуса детей. Главная задача диетотерапии – это профилактика голодания, предупреждение гипогликемии и минимально допустимое снижение поступления с пищей патогенетически значимых жирных кислот (в данном случае жирных кислот с очень длинной углеродной цепью) и их источников.
Рекомендуется начать диетическое и симптоматическое лечение при первом подозрении на дефицит ацил-КоА дегидрогеназы жирных кислот с очень длинной углеродной цепью до получения подтверждающих результатов диагностики [5,12,13,14 ].
В зависимости от состояния ребенка питание рекомендовано осуществлять энтеральным путем, а также через зонд или гастростому, расчет проводится строго индивидуально.
Комментарии: Диетотерапия зависит от состояния больного (межприступный период или состояние метаболического криза).
В межприступный период рекомендовано соблюдать основные правила диетотерапии:
- исключение из питания женского молока, детских молочных смесей, молока других животных;
- использование специализированных безжировых смесей (Приложение Г1);
- соблюдение режима кормлений (строго по часам): для детей грудного возраста промежутки между кормлениями - не более 3-х часов, для детей 1 года жизни – не более 4-х часов;
- обязательные ночные кормления (с использованием мальтодекстрина или кукурузного крахмала для детей с 2-х летнего возраста из расчета 2-2,5 г/кг массы тела);
- поддержание энергетической ценности пищевого рациона не ниже 100 ккал/кг для детей грудного и раннего возраста;
- низкое содержание жиров (для детей грудного возраста не более 25% от энергетической ценности всего рациона, для детей 1 года жизни – не более 20%);
- жировой компонент рациона должен быть представлен преимущественно среднецепочечными триглицеридами - от 15-18% энергетической ценности рациона на первом году жизни (около 2 г/кг массы тела) до 10-15% у детей старше 1 года (не более 1,2-1,3 г/кг массы тела), доля энергоценности рациона рассчитывается от рекомендуемой для здоровых детей [2];
- возможно минимальное поступление эссенциальных жирных кислот (особенно α- линоленовой) - до 3% от общей энергетической ценности рациона, чтобы избежать глубокого дефицита;
- профилактика стрессовых состояний, способных провоцировать метаболический криз (инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, психоэмоциональные стрессы и т.п.).
Рекомендовано в качестве основных пищевых источников среднецепочечных жирных кислот использовать в питании пациентов:
- 50% эмульсия среднецепочечных триглицеридов (MCT - Medium Chain Triglycerides);
- натуральные растительные масла (кокосовое масло, масло грецкого ореха).
Комментарии: Для всех пациентов независимо от возраста требуется индивидуальное составление рациона, для детей первого года жизни рекомендуется использование специализированных смесей с жировым компонентом, представленным среднецепочечными триглицеридами. Перечень продуктов, подлежащих исключению из рациона представлен в Приложении Г1
Рекомендуется с осторожностью назначать препараты левокарнитина [5,12].
Комментарии: Левокарнитин назначают с целью усиления связывания метаболитов жирных кислот и ликвидации карнитиновой недостаточности больным. Применение препаратов карнитина обосновано патогенезом имеющихся метаболических расстройств, и низкими показателями уровня свободного карнитина в крови. Однако, учитывая сведения о возможном неблагоприятном эффекте препаратов левокарнитина у детей с нарушением обмена жирных кислот с длинной цепью в связи с избыточным накоплением токсичных длинноцепочечных ацилкарнитинов, вначале рекомендуется использовать небольшие дозы препарата (до 20 мг/кг) с последующим увеличением до 50 мг/кг массы тела в сутки (в некоторых случаях до 80 мг/кг) за 2-3 приема.
Рекомендуется в комплексном лечении назначать глицинж [5,12].
Комментарии: Глицинж подобно карнитину, обладает способностью конъюгировать дериваты жирных кислот. Суточная доза в среднем составляет 200-600 мг в течение 2-3 месяцев.
Рекомендуется по показаниям назначение витаминов группы В и жирорастворимых витаминов А, D, Е [5,12].
Комментарии: Витамины назначают в возрастных профилактических дозах курсами по 2-3 месяца.
Рекомендуется по показаниям симптоматическое лечение ноотропными препараты и гепатопротекторами [5,12].
Не рекомендуется использовать препараты вальпроевой кислотыж,вк в случае необходимости назначения антиконвульсантов [5,12].
Комментарии: У пациентов с дефектами митохондриального β-окисления жирных кислот применение вальпроатов может привести к развитию тяжелой печеночной недостаточности.