число/месяц/год
Фамилия, имя Идентификационный номер Исследователь Место проведения исследования
Дата исследования: / / Дата рождения: / / Хронологический возраст: / / Скорректированный возраст: / /
| | Предшествующие засчитанные пункты | Пункты, засчитанные в «окне» | Балл по подшкале |
| Положение на животе | | | |
| Положение на спине | | | |
| Посадка | | | |
| Вставание | | | |
Общий балл: Процентиль: