\1. Морфин АТХ-код: N02AA01 Формы выпуска: ● раствор для приема внутрь (не зарегистрирован в РФ); ● таблетки короткого (быстрого) действия (не зарегистрирован в РФ); таблетки морфина пролонгированного высвобождения (длительного действия) — зарегистрированы в РФ для детей в возрасте с 7 лет в дозах 0,2–0,8 мг/кг на прием, (согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г. могут использоваться с 2 лет) [1]; капсулы с гранулами морфина (пролонгированного высвобождения, для смешивания с водой) — зарегистрированы в РФ для детей с весом более 20 кг (согласно рекомендациям ВОЗ 2012 г. могут использоваться с 2 лет) [1]; ● раствор для инъекций морфина в ампулах (зарегистрирован в РФ для пациентов детского возраста от 0 до 18 лет). Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 сут с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома. С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; гипотензия, шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нарушение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз. Дозы: начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиаты (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). Дальнейшее лечение: после введения начальной дозы, как указано выше, дозу нужно откорректировать до эффективного уровня (максимальная доза не ограничивается). Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10—20% в неделю.
Нарушение функции почек: легкое (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 20–50 мл/мин или суточный клиренс креатинина (СКК) примерно 150– 300 мкмоль/л) и умеренное (СКФ 10–20 мл/мин или СКК 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50% или переводят на другой опиоидный анальгетик, который в меньшей степени выводится почками (фентанил); усиливается и продлевается эффект; повышается нейротоксичность. Нарушение функции печени: не назначать или снизить дозу, т. к. можно вызвать кому. Побочные эффекты: ● частые — тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз; ● нечастые — угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение; ● редкие — синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок. Примечания: ● Морфин подлежит международному контролю согласно Единой конвенции об опиоидных средствах 1961 г. ● Препараты морфина пролонгированного действия нельзя измельчать или разжевывать, ребенок должен быть в состоянии проглотить целую таблетку, в противном случае лучше назначить гранулы с пролонгированным высвобождением действующего вещества (в РФ зарегистрирован как морфин в капсулах, капсулу можно раскрывать и смешивать гранулы с водой). ● П/к инъекции не делают пациентам с отеками. ● При непрерывной в/в инфузии для разбавления используют 5% или 10% раствор глюкозы либо 0,9 % раствор натрия хлорида. 2. Фентанил АТХ-код: N01AH01 Формы выпуска: ● раствор для инъекций в ампулах (зарегистрирован в РФ для детей с 1 года до 18 лет); ● таблетки для рассасывания (зарегистрированы в РФ для пациентов старше 18 лет, но в настоящее время не производятся [1]); ● трансдермальная терапевтическая система фентанила (ТТС фентанила) накожный пластырь с медленным высвобождением действующего вещества (зарегистрирован в РФ для детей старше 2-х лет для длительного обезболивания хронического болевого синдрома, получающих терапию опиоидными анальгетиками [1; 42]).
Противопоказания: гиперчувствительность к агонистам опиоидов или любому компоненту препарата; выраженная кахексия, потливость, гипертермия или изменения кожных покровов; острое угнетение дыхания; обострение бронхиальной астмы; парез кишечника; одновременный прием или период до 14 суток с окончания приема ингибиторов МАО; повышение внутричерепного давления и (или) черепно-мозговая травма без обеспечения контролируемой вентиляции легких; кома; сутки до и после операции. С осторожностью: нарушение дыхания; не допускается быстрое введение, т. к. оно может вызвать ригидность мышц грудной клетки и затруднение дыхания; брадикардия; бронхиальная астма; артериальная гипотензия; шок; обструктивные или воспалительные заболевания кишечника; заболевания желчных путей; судорожные расстройства; гипотиреоз; надпочечниковая недостаточность; не допускается резкая отмена после длительного лечения; сахарный диабет; нарушения сознания; острый панкреатит; миастения; нару шение функции печени; нарушение функции почек; интоксикационный психоз; пластырь: повышение сывороточной концентрации при температуре тела > 40 ̊C. Начальная доза для пациентов, ранее не получавших опиоидные анальгетики, — см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков. Дальнейшее лечение: после введения стартовой дозы, как указано выше, дозу нужно довести до эффективного уровня (нет ограничений по максимальной дозе). Отмена препарата: после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20% от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20% в неделю.
Нарушение функции почек: умеренное (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10–20 мл/мин или сывороточная концентрация креатинина (СКК) 300–700 мкмоль/л) — дозу снижают на 25%; тяжелое (СКФ < 10 мл/мин или СКК > 700 мкмоль/л) — дозу снижают на 50%. Нарушение функции печени: дозу снижают. Побочные эффекты: ● частые — тошнота, рвота, запор, сухость во рту, спазм желчных путей, угнетение дыхания, ригидность мышц, апноэ, миоклонические подергивания, брадикардия, артериальная гипотензия, боль в животе, потеря аппетита, диспепсия, изъязвление слизистой рта, нарушения вкуса, расширение сосудов, тревожность, спутанность сознания, потливость; ● нечастые — метеоризм, диарея, ларингоспазм, одышка, гиповентиляция, деперсонализация, дизартрия, амнезия, нарушения координации, парестезии, недомогание, возбуждение, тремор, мышечная слабость, артериальная гипертензия, головокружение, зуд, бронхоспазм; ● редкие — угнетение кровообращения, остановка сердца, икота, аритмия, парез кишечника, кровохарканье, психоз, судороги, шок, асистолия, гипертермия, атаксия, мышечные фасцикуляции, местное раздражение (пластырь). Примечания: ● Фентанил подлежит международному контролю согласно Единой конвенции об опиоидных средствах 1961 г. ● Грейпфрутовый сок может заметно повышать сывороточные концентрации фентанила, во время лечения его употреблять не следует. ● В/в введение: вводить фентанил путем в/в инъекции нужно медленно, в течение 3–5 мин; возможна непрерывная инфузия. ● ТТС фентанила разрешен на территории РФ у детей с 2-х лет: пластыри резервуарного типа нельзя резать, это может привести к повреждению мембраны, контролирующей скорость поступления, быстрому высвобождению фентанила и передозировке, пластырь приклеивают на чистую, сухую, лишенную волос и раздражения, неповрежденную кожу на туловище или плече; через 72 ч пластырь снимают и наклеивают новый на другой участок (несколько дней использовать одно и то же место нельзя); снятый пластырь складывают вдвое, клейкой стороной внутрь; у истощенных детей пластыри используют с осторожностью из-за плохого всасывания; у некоторых пациентов при переходе с морфина для приема внутрь на пластырь с фентанилом возникают симптомы отмены (диарея, боль в животе, тошнота, потливость, беспокойство и т. п.), несмотря на достаточное обезболивание. В таких случаях может потребоваться введение «спасительных» доз морфина до прекращения симптомов (обычно несколько суток). При передозировке опиоидных анальгетиков применяют налоксон в качестве антидота.