При отсутствии специфических IgE и тяжелых аллергических реакций в анамнезе проводится диагностическое введение молочного продукта, на основании чего делается вывод о возможности введения в питание продуктов, содержащих БКМ. Детям с сохраняющейся IgE- сенсибилизацией сроки соблюдения элиминации продлеваются. Однако, в дальнейшем, с учетом клинического состояния ребенка в периоде ремиссии может быть проведено диагностическое введение молочного продукта даже при сохраняющемся повышенном уровне специфических IgE к БКМ.
Диагностическое введение продукта, содержащего БКМ, на этапе расширения рациона начинают с дозы, значительно меньшей той, которая ранее вызвала клинические симптомы. Срок наблюдения за реакцией после диагностического введения продукта зависит также от характера предыдущей симптоматики и составляет от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа в анамнезе.
При отсутствии каких-либо негативных симптомов после диагностического введения молочного белка следуют рекомендации по расширению рациона. Однако, показано, что даже при отсутствии реакции на однократную пробу, длительная переносимость молочных продуктов может отсутствовать, что связано, по всей видимости, с наличием реакций замедленного типа. Кроме того, у ряда пациентов формируется только частичная переносимость молочных продуктов. Так, может отсутствовать реакция на небольшое количество молочного белка, или отмечаться переносимость только подвергшихся высокотемпературной обработке БКМ - например, сухого молока в составе выпечки.
На этапе расширения рациона детям раннего возраста с АБКМ оправдан алгоритм поэтапной смены искусственной смеси. Так, если на начальном этапе диетотерапии назначается смесь на основе аминокислот, то следующим этапом может быть смесь на основе высокогидролизованного молочного белка, а затем, после окончания элиминационного этапа диетотерапии, расширение рациона можно начать с введения в питание смеси на основе умеренногидролизованного молочного белка. При ее переносимости в питание постепенно можно вводить молочные белки в составе кисломолочных и других продуктов.
Предикторы формирования толерантности к БКМ
При IgE-опосредованном характере аллергии с определенной долей вероятности можно прогнозировать реакцию на введение молочного белка, опираясь на уровень специфических IgE к БКМ и/или результаты прик-тестов. Предикторами положительной реакции при диагностическом введении БКМ являются: уровень специфических IgE к молоку выше 5 kU/l у детей до 2-х лет и 15 kU/l у детей любого возраста. Установленный прогностический порог отсутствия реакции - уровень sIgE <2.8 kU/l у детей до 1 года, <11,1 у детей до 2-х лет, <11,7 у детей до 4-х лет и <13,7 для детей до 6-ти лет. Для кожных прик- тестов предиктивными значениями являются размеры папулы более 6 и 8 мм соответственно.
С целью оценки прогноза формирования толерантности на различных этапах лечебного процесса также могут применяться sIgG4. Так, лабораторными предикторами более раннего формирования толерантности при АБКМ и его фракциям являются исходно (до элиминационной диеты) высокие (3+) уровни sIgG4 к БКМ, нарастание sIgG4 в динамике до высокого (3+) уровня при sIgE ≤0,7 kUA/l. Ухудшают прогноз формирования толерантности исходно низкие уровни sIgG4 к БКМ (1-2+) или их отсутствие вне зависимости от уровня sIgE (IIIC).
Снижение содержания sIgE к термостабильным фракциям БКМ — казеину (Bos d 8) и бета-лактоглобулину (Bos d 5) ниже диагностического, может служить маркером развития толерантности к молоку, подвергшемуся высокотемпературной обработке.
&hide_Cookie=yes)
Рис. Выбор продуктов для пациентов с аллергией к БКМ на этапе расширения рациона.
Примечание. * - используются у детей старше 6 мес. при отсутствии гастроинтестинальных проявлений аллергии и сенсибилизации к соевому белку.