Истинная эрозия шейки матки подлежит патогенетическому лечению, соответствующему причине, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых).
Неосложненный эктропион шейки матки лечения не требуют [1, 3, 12]. Эктопия, в том числе эпидермизирующаяся незрелым метапластическим эпителием является вариантом нормального строения и также не требует лечения. Необоснованная деструкция эктопии и нормальной эпидермизирующейся ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает продолжения заболевания в скрытой части канала, но способствуе т трудностям в диагностике [41].
При лейкоплакиях шейки матки вначале необходимо устранение сопутствующего воспалительного процесса по общепринятым в клинической практике схемам в соответствии с данными предварительног о бактериоскопического и бактериологического исследования , а также с данными обследования на И1II II l [3, 9, 22, 23]. Лейкоплакии шейки матки - очаги гипер- и паракератоза, которые имеют в основе патогенеза молекулярно-генетические аномалии стволовых клеток и отличаются упорным, рефрактерным к лечению течением. Предпринимаются попытки деструктивного лечения. Подлежат наблюдению, если под ороговевающим эпителием гистологически исключена CIN.
Не следует применять средства, которые влияют на тканевой обмен (облепиховое масло, масло шиповника, мазь, содержащая алоэ и др.). Эти препараты моrут способствовать усилению пролиферативных процессов и возникновению дисплазии шейки матки у молодых нерожавших женщин.
Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует. Лечение иммуномодуляторами продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN до инвазивного рака, патогенетически оправдано лишь в дополнение к эксцизии. Эффективность его исследуется по показателям иммунологического статуса, местного иммунитета и изменениям вирусной нагрузки. Показан ряд положительных результатов в отношении инозин пранобекса , интерферонов, аллоферона и некоторых других препаратов в исследованиях с низким уровнем доказательности (уровни 2-, 3, 4). [3, 41]. Большинство иммуномодулирующих и противовирусных препаратов не рекомендовано применять во время беременности и лактации. У молодых женщин с LSIL, доказанными в биоптате (признаки ВПЧ инфекции, койло цитоз, CIN 1, CIN II р 16-негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (ЗТ полностью визуализируется) предпочтительна выжидательная тактика с цитологией через 6, 12, 24 мес. [ l , 3, 12, 41].
Интенсивное наблюдение является важным ввиду риска нераспознанного поражения высокой степени в этой группе. При сохранении повреждений, соответствующих CIN I более 18-24 месяцев показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа ЗТ. Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из канала, с минимальными рисками пора жения эндоцервикальных крипт . В остальных случаях и при сохранении CIN II даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия [З, 12, 19, 20, 21, 24, 41].
Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса показана петлевая эксцизия ЗТ из-за рисков синхронных тяжелых повреждений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ ВКР [58].
При HSIL (CIN II р16-позитивные, CIN III) показано хирургическое лечение - петлевая эксциз ия шейки матки различной глубины от 7 мм и более, вплоть до конизации , в зависимости от типа ЗТ [3, 12, 19, 20, 21, 24,41].
Хирургическое лечение
Рекомендуется применение электрической, лазерной, радиоволновой и криохирургии. Возможны ножевые конизации [З, 41].
На сегодняшний день для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий использу ют методы аблации (деструкции) и методы эксцизии (иссечение).
Аблац ия это метод при котором пораженный участок эпителия шейки матки разрушается, включает в себя электро-, радио-, лазерную и криодеструкцию. Криодеструкцияприменяется только для CIN l [З, 24].
Аблация показана, если [25]:
- нет данных за тяжелые повреждения CIN 11-111/CIS и подозрения на инвазию;
- зона трансформации визуализируется полность ю (1 тип ЗТ), т.е. поражения ограничены эктоцервиксом и полность ю визуализируются;
- нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них кольпоскопически;
- нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;
- нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.
Петлевая эксцизия шейки матки LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (петлевая электрохирургическая эксцизия) или LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) - это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины.
Показания к LЕЕР/L LЕТZ/ЭХВЧ-конизации:
- верифицированные цитологически или в биоптате HSIL (CIN 11- 111/CIS);
- неоднократное выявление цитологической патологии при неполно видимых типах ЗТ (11 и 111 типы);
- эпителиальные поражения шейки матки, распространя ющиеся в цервикальный канал;
- несоответствие цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований;
- подозрение на микроинвазивный рак;
- рецидивиру ющая цервикальная интраэпителиальная неоплазия .
В настоящее время адекватным лечением пациенток с CIN III/CIS и МРШМ lal стадии без лимфоваскулярной инвазии, который нередко обнаруживают находкой в конусе, является конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала [40, 41, 43].