Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется на врожденный и постrравматический [1,2,3].
Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признакам и атипии - дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио- Де-Жанейро, 2011) ЛIIIМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине [4]. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется [1, 3].
Общепринятой классификации кондилом шейки матки не существует. Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические, папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].
Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они отнесены к прочим изменениям шейки матки [4].
Цервикальные 11нтраэпителиальные неоплазии - CIN предраковые заболевания шейки матки
Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.
РШМ - частое злокачественное новообразование, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективномяыу и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.
NВ! Любой случай инвазивноrо рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.
Цервикальные u11т раэпите лиальные неоплаз1111 (Ce1·vical l11t1·aepitlielial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III - истинные предраковые поражения. Они предшествуют Pll.lМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями.
Исторически основным методом диагностики РШМ являлось цитологическое исследования эксфолиативного материала с шейки матки, предложенное Папаниколау в сороковых годах прошлого века.
Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе Pll.IМ привело к разработке двух важных подходов к профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ тестированиядля скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.
В естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития CIN [47]. Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с длительной персистенцией ВПЧ ВКР. Современный цервикальный скрининг включает ВПЧ-тестирование на разных этапах. Использование ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61]. В связи с этим, несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием двух инструментов не оказывается более затратным. В условиях предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант [67].
Часто используемый в скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность (94,6- 97,3% против 55- 74%) и очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 1ОО о, хотя и меньшую специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75]. В связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее повторного цитологическогоисследования [41, 66].
В 2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧ ассоциированных преинвазивных поражений нижнеm отдела генитального тракта [5, 67]. Эта номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в этиопатогенезе предрака и Pll1М, влагалища и вульвы, базируется на различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию различных медицинских специалистов - цитологов, гистологов, акушеров гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].
В настоящее время для постановки цитологического диагноза чаще всего используют классификацию Bethesda с дополнением 2015 г. (табл. 1) [69, 48].
В современных рекомендациях по скринингу CIN и PlllМ дальнейшему обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными изменениями в мазках [48].
Важно, что ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и, редко, железистому раку [48].
В классификации Bethesda вместо используемого ранее термина дисплазии шейки матки принято разделение на легкие и тяжелые цервикальные интраэпителиальные повреждения.
Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в соответствии терминологической системой Bethesda (TBS)