3.1 Консервативное лечение
В настоящее время во всем мире особое клиническое значение имеет широкое распространение резистентных штаммов N.gonorrhoeae к различным классам антибиотиков, включая пенициллины, тетрациклины, макролиды и фторхинолоны.
Рекомендуется пациентам при лечении неосложненной гонококковой инфекции у взрослых (уретрит, цервицит, вульвовагинит, цистит, проктит), в том числе в период беременности и лактации для элиминации N.gonorrhoeae (препарат выбора) [49- 55]: - Цефтриаксон** (500 мг в\м однократно) Альтернативное лечение (при наличии противопоказаний к назначению препарата выбора):
1. Спектиномицин 2 г в\м однократно
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)
2. Цефиксим 400 мг внутрь однократно совместно с азитромицином** 2 г внутрь однократно
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Цефиксим 400 мг раньше активно использовался в качестве однократной дозы для лечения гонококковой инфекции. Несколько последних отчетов о неуспешности лечения и фармакодинамических исследованиях выразили серьезную обеспокоенность об адекватности дозы 400мг и более цефиксима в качестве лечения однократной дозой [56,57]. Цефиксим совместно с азитромицином** являются единственной альтернативой, если введение в/м инъекций невозможно или отвергнуто пациентом. Если ожидаются желудочно-кишечные побочные эффекты азитромицин** следует принять 1 г с последующим повторным приемом 1 г азитромицина** через 6-12 часов.
Рекомендуется пациентам для лечения гонококкового фарингита (препарат выбора) [58] - Цефтриаксон** 500 мг в/м однократно совместно с азитромицином** 2 г внутрь однократно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Альтернативное лечение (при наличии противопоказаний к назначению препарата выбора): - Ципрофлоксацин**500 мг внутрь однократно или - Офлоксацин** 400 мг внутрь однократно или - Азитромицин** 2 г внутрь однократно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В 2018 Европейское Медицинское Агентство разослало обращение с призывом ввиду серьезных побочных эффектов не использовать фторхинолоны при лечении легких и средней тяжести инфекций [59]. В связи с этим рекомендовано использование ципрофлоксацина** и офлоксацина** лишь в случаях наличия в анамнезе анафилаксии к пенициллинам или аллергии на цефалоспорины, а также при исключении резистентности N. gonorrhoeae к фторхинолонам и макролидам. Если ожидаются желудочно-кишечные побочные эффекты следует принять 1 г азитромицина** с последующим повторным приемом 1 г азитромицина** через 6-12 часов.
Рекомендуется пациентам с гонококковой инфекцией глаз у взрослых применение цефтриаксона** (1,0 г в\м или в\в однократно) для элиминации N. gonorrhoeae [26,60,61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Альтернативное лечение [58,62]: Цефтриаксон** 500мг в/м 1 раз в сутки 3 дня; или Цефтриаксон** 1 г в/м однократно одновременно с азитромицин** 2 г внутрь однократно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: необходимо часто промывать глаза стерильным физиологическим раствором (натрия хлорид**). Альтернативные схемы лечения показаны при развитии гонококкового кератита, иридоциклита или панофтальмита. Если ожидаются желудочно-кишечные побочные эффекты помимо цефтриаксона** в/м следует принять 1 г азитромицина** с последующим повторным приемом 1 г азитромицина** через 6-12 часов.
Рекомендуется пациентам для лечения осложненной (ВЗМОТ, простатит и др.), а также диссеминированной гонококковой инфекции у взрослых применение одного из перечисленных препаратов для элиминации N. gonorrhoeae [26-29,63-64]: 1) Цефтриаксон** по 1,0-2,0 в/м или в/в один раз в сутки; 2) Цефотаксим** 500 мг в/в два раза в сутки; 3) Ципрофлоксацин** 500 мг в/в два раза в сутки; 4) Спектиномицин 2,0 г в/м два раза в сутки. Лечение проводится в течении семи суток.
При положительной динамике клинических симптомов возможно продолжение лечения с помощью одного из антибактериальных препаратов для перорального применения:
1) Цефиксим по 400 мг 2 р/д внутрь 2) Ципрофлоксацин** 500 мг два раза в день внутрь, или 3) Офлоксацин** 400 мг два раза в день внутрь Общий курс лечения обычно составляет 14 дней. Увеличение его продолжительности должно быть обоснованно клиническими показаниями.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: В 2018 Европейское Медицинское Агентство разослало обращение с призывом ввиду серьезных побочных эффектов не использовать фторхинолоны при лечении легких и средней тяжести инфекций [59]. В связи с этим применение фторхинолонов (ципрофлоксацин** или офлоксацин**) в соответствии с зарегистрированными показаниями возможно только в случае непереносимости цефалоспоринов и в тех клинических ситуациях, когда с помощью микробиологического (культурального) метода предварительно установлена чувствительность выделенного штамма N.gonorrhoeae к данным препаратам.
Рекомендуется пациентам при лечении гонококкового эпидидимита у взрослых: - Цефтриаксон** 500 мг в\м однократно + доксициклин** внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 10-14 дней для элиминации N. gonorrhoeae [65-67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: При наличии показаний - консультация врача-уролога.
Рекомендуется взрослым пациентам применение при лечении гонококковой инфекции, при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам в анамнезе, для элиминации N. gonorrhoeae [63,64,68,69]: - Спектиномицин 2,0 г в/м однократно +Азитромицин** 2,0 г внутрь однократно.
Комментарии: Если ожидаются желудочно-кишечные побочные эффекты помимо спектиномицина в/м следует принять 1 г азитромицина** с последующим повторным приемом 1 г азитромицина** через 6-12 часов. * Альтернативные препараты (только при предварительно установленной чувствительности к ним N.gonorrhoeae): - Ципрофлоксацин** 500 мг внутрь однократно или - Офлоксацин** 400 мг внутрь однократно