Общие принципы респираторной поддержки при вентиляционной (центральной) острой дыхательной недостаточности

Как уже указывалось ранее, основной целью респираторной поддержки при вентиляционной ОДН является замещение утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра и/или расстройства деятельности дыхательной мускулатуры (параличи, парезы). Нарушение функции дыхательного центра может проявляться резким возбуждением центральных хеморецепторов, что приводит к гипервентиляции, чрезмерной работе дыхательной мускулатуры, истощению сил больного и нарушению газового состава крови. Угнетение или ослабление чувствительности центральных хеморецепторов, наоборот, вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается опасными для жизни гиперкапнией, гипоксемией.

Показания для начала искусственной вентиляции легких при вентиляционной ОДН, помимо традиционных, можно представить следующим образом:

1) наличие апноэ или патологических ритмов дыхания;

2) «гипервентиляционный» синдром (PaCO₂≤ 25 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании);

3) «гиповентиляционный» синдром (PaCO₂≥ 50-55 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании);

4) все нарушения сознания, начиная с сопора, при оценке по шкале Глазго-Питтсбург (при тяжелой ЧМТ оценка по шкале Глазго ≤9 баллов);

5) неэффективное медикаментозное лечение судорожного синдрома.

Наиболее целесообразно (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 7-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18-20 смН₂О); F=8-12 дых/мин; отношение I/E=1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока постоянная или синусоидальная), РЕЕР=3-5 смН₂О, FiO₂=0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂≥ 80 мм.рт.ст, SaO₂>95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂=96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PIP по 2-3 смН₂О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п.2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32-35 мм.рт.ст.), либо – умеренной (PaCO₂ = 25-30 мм.рт.ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Проведите «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw.

7. Оцените петлю Flow/Vt и кривую Flow/Time. При отсутствии замкнутости петли Flow/Vt и/или недостижении экспираторной частью кривой Flow/Time изолинии к началу следующего вдоха, уменьшите время вдоха (параллельно возможно будет необходимо увеличить скорость инспираторного потока) до получения полностью замкнутой петли Flow/Vt, и достижения экспираторного потока к концу выдоха изолинии кривой Flow/Time.

8. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5хVt).

С учетом выше приведенного алгоритма, наиболее часто используемые параметры респираторной поддержки при вентиляционной ОДН представлены в таблице 2.

Таблица 2

Наиболее часто использующиеся параметры респираторной поддержки при вентиляционной острой дыхательной недостаточности