Особенности респираторной поддержки у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

При выборе режимов и параметров респираторной поддержки у больных с тяжелой ЧМТ целесообразно руководствоваться следующими принципами:

1. Проводить ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции (PaCO₂= 32-35 мм.ртст.), а при наличии показаний - в умеренной гипервентиляции PaCO₂= 25-30 мм.ртст.). Обращаем внимание на то, что уровень РаСО₂ менее 25 мм.рт.ст. связан с церебральным венозным накоплением молочной кислоты, возможно отражающим церебральную ишемию, возникающую в результате церебральной вазоконстрикции.
2. Подбирать концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси, обеспечивающую как достаточную оксигенацию артериальной крови (SaO₂=97-100%, PaO₂=90-130 мм.рт.ст.), так и нормальную церебральную оксигенацию (rSO2=60-75%).
3. Обеспечить минимизацию влияния ИВЛ на гемодинамику и головной мозг путем снижения среднего давления в дыхательных путях.
4. Проводить профилактику и коррекцию регионарной неравномерности вентиляции легких путем применения режимов ИВЛ, обладающих антиателектатическим действием, и дыхательной физиотерапии.
5. Осуществлять кинетическую терапию (при отсутствии противопоказаний).
6. Проводить профилактику и устранение возбуждения больного и его десинхронизации с респиратором.
7. Предупреждать и/или корригировать осложнения при отлучении больного от респиратора.

Наиболее целесообразно (при отсутствии повреждения легких) в качестве начальных (стартовых) режимов вентиляции использовать CMV (VC) либо PCV (PC) по следующему алгоритму (на фоне седации и/или миорелаксации):

1. При CMV установить дыхательный объем (Vt), равный 7-8 мл/кг должной массы тела (в режиме PC - пиковое давление вдоха 18-20 смН₂О); F=8-12 дых/мин; отношение I/E=1:2; скорость инспираторного потока 20-25 л/мин (форма волны потока прямоугольная или синусоидальная), РЕЕР=3-5 смН₂О, FiO₂=0,6.

2. Если на фоне параметров, указанных в п.1, экскурсия грудной клетки удовлетворительная, при аускультации легких дыхательные шумы слышны и проводятся с обеих сторон, а оксигенация достаточная (PaO₂≥ 80 мм.рт.ст, SaO₂>95%), то концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси снижается до минимального уровня, при котором SaO₂=96-98%.

3. Если движения грудной клетки ограничены, а дыхательные шумы плохо проводятся, то ступенчато увеличивается Vt на 30-50 мл (либо PIP по 2-3 смН₂О) до достижения «нормального» уровня экскурсии грудной клетки и проведения дыхательных шумов с обеих сторон при аускультации легких. После этого снижается FiO₂, как указано в п.2.

4. При необходимости создания гипервентиляции изменяйте число аппаратных дыхательных циклов до достижения легкой гипервентиляции (PaCO₂ = 32-35 мм.рт.ст.), либо – умеренной (PaCO₂ = 25-30 мм.рт.ст.).

5. При возрастании отношения I/E до величины 1:1 необходимо увеличить скорость инспираторного потока до снижения I/E хотя бы до 1:1,5.

6. Проведите «оптимизацию» Vt с помощью анализа кривой Vt/Paw, как показано на рис. 3.

7. Если необходимо, измените концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (для поддержания оксигенации на достаточном уровне) и установите автоматический «вздох» (обычно 3 раза в час, 1,5хVt).

При проведении ИВЛ у больных с ЧМТ нежелательно, чтобы среднее давление в дыхательных путях превышало 20 смН₂О. Поэтому, если у пациентов с тяжелой ЧМТ имеется СОПЛ/ОРДС, необходимо обеспечить подъем головного конца кровати на 30-45 градусов, который нивелирует эффекты РЕЕР = 12 смН₂О.