Следует признать, что, у пациентов с шоком на этапах интенсивной терапии чаще развиваются синдром острого повреждения легких и острый респираторный дистресс-синдром, тактика и стратегия респираторной поддержки которых представлена в соответствующих рекомендациях.
Однако и у них могут возникать и другие состояния, требующие интубации и ИВЛ, которые указаны в таблице 1. При принятии решения, которое не связано с СОПЛ/ОРДС, о проведении респираторной поддержки у пациента с шоком нужно пользоваться концепцией «безопасной» ИВЛ и учитывать следующие рекомендации:
- Стартовая концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси должна составлять 100% с последующим снижением.
- Форма волны инспираторного потока может быть прямоугольной либо синусоидальной.
- Число аппаратных дыхательных циклов и дыхательный объем подбираются таким образом, чтобы PaCO2 варьировало в пределах 36-40 мм.рт.ст. Величина положительного давления конца выдоха обычно выставляется на уровне 3-4 смН2О (при отсутствии поражения легких)
У больных с обширной челюстно-лицевой травмой, интубация, как правило, требуется для поддержания проходимости дыхательных путей. Нарушение проходимости дыхательных путей развивается вследствие воздействия двух основных факторов: отек и аспирация. Выраженный отек тканей или кровоизлияние в них, наиболее часто служат показаниями к неотложной трахеостомии.
Нарушения газообмена у этой категории больных возникает при аспирации крови, рвотных масс, частиц, включая ткани и зубы. Поэтому после восстановления проходимости дыхательных путей, при наличии указаний на аспирацию, целесообразно провести бронхоскопию.
У больных, интубированных исключительно для обеспечения проходимости дыхательных путей, целесообразно для оптимизации FRC использовать спонтанное дыхание в режиме СРАР с уровнем положительного давления, равного 3-5 смН2О. Если отек, кровотечение или другие факторы, вызывающие обструкцию дыхательных путей, устранены (для пациентов не оперированных на дыхательных путях), экстубация может быть проведена без пролонгированной отмены респираторной поддержки.
К повреждениям грудной клетки, при которых наиболее часто требуется респираторная поддержка, относятся:
1) обширные ушибы легких с патологической подвижностью грудной клетки;
2) комбинированные ушибы легких и миокарда;
3) менее тяжелые повреждения у пожилых пациентов, а также при имеющихся заболеваниях сердца и легких.
При множественных переломах ребер достаточно часто развивается гемоторакс или пневмоторакс, вследствие мышечных или межреберных кровотечений и разрывов легких. Гемоторакс и пневмоторакс могут не быть сразу обнаруженными при поступлении больного. Для их своевременной диагностики целесообразно провести повторные рентгенологические исследования органов грудной клетки в течение 4-6 часов от момента госпитализации пациента.
Множественные переломы ребер фактически всегда сопровождает значительный болевой синдром. При неадекватном обезболивании респираторный паттерн снижается, что в конечном итоге достаточно часто приводит к возникновению ателектазов и пневмонии. Наоборот, уменьшение степени выраженности болевого синдрома при данных повреждениях, способствует восстановлению паттерна дыхания. Наиболее распространенными методами облегчения боли являются:
- аналгезия наркотическими аналгетиками;
- контролируемая пациентом аналгезия;
- блокада межреберных нервов с помощью местных анестетиков;
- эпидуральное обезболивание (предпочтительнее).
Как показывает практика, длительность ИВЛ при изолированных повреждениях грудной клетки у молодых пациентов в большинстве случаев невелика. Связанный с ушибом легких отек, на фоне респираторной поддержки проходит относительно быстро, за 2-3 суток, при этом улучшается газообмен и снижается работа дыхания. За исключением пожилых пациентов и пациентов с тяжелыми ушибами грудной клетки и/или переломами ребер, отлучение от респиратора можно проводить на фоне стабильно достаточной оксигенации (SaO2³95%, PaO2³80 мм.рт.ст. при FiO2£0,4) и хорошо контролируемого болевого синдрома. Для отмены респираторной поддержки у этих пациентов могут использоваться протоколы IMV/SIMV либо SIMV+PSV.
Повреждения спинного мозга на уровне выше С4 вследствие паралича диафрагмы приводят к быстрому развитию асфиксии. Поэтому тактика должна быть однозначной – экстренная интубация трахеи и полная ИВЛ.
У больных с более низкими повреждениями спинного мозга функция диафрагмы обычно сохраняется на уровне, достаточном для поддержания жизни. Важно помнить, что высокие повреждения спинного мозга приводят к снижению максимума инспираторного усилия, жизненной емкости легких и FRC, а также увеличивают риск развития ателектазов и пневмонии. Респираторная поддержка должна быт направлена на оптимизацию вентиляторной способности пациента и предотвращение инфекционных осложнений. Для этих целей целесообразно использовать режимы IMV/SIMV, PSV.