Общеизвестно, что коррекция и поддержание адекватного газообмена у пациентов с тяжелой травмой осуществляется с применением следующих методик: 1) увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси; 2) увеличение среднего объема легких и альвеолярного давления – искусственная вентиляция легких (в том числе РЕЕР и ауто-РЕЕР, увеличение времени вдоха, рекрутирующие маневры и т.п.); 3) кинетическая терапия; 4) улучшение соотношения доставки/потребления кислорода (снижение потребности в О2, уменьшение работы дыхания, нормализация температуры тела, коррекция возбуждения (седация), увеличение сердечного выброса, повышение уровня гемоглобина (оптимальный гематокрит)); 5) дополнительные меры (ингаляции оксида азота (NO) или простациклина, экстракорпоральная оксигенация и удаление CO2, частичная жидкостная вентиляция, использование искусственных сурфактантов).
Литературные данные свидетельствуют, что эффективно и безопасно поддерживать газообмен в легких в режимах Pressure Control (PC) или Volume Control (VC) в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ», основными положениями которой являются:
1) пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 см вод. ст.;
2) дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;
3) частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;
4) скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
5) профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);
6) фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
7) выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией «оптимального РЕЕР», при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8) выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР – не более 50% от величины общего РЕЕР;
9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности инспираторной части дыхательного цикла;
10) отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
11) синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
При этом отдельного внимания заслуживает выбор величины дыхательного объема. Использование малых дыхательных объемов (6 мл/кг и менее) хотя и уменьшает риск баротравмы и обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови, закономерно сопровождается существенным повышением РаСО2 (до 60-70 мм.рт.ст.) за счет альвеолярной гиповентиляции и большого шунта справа-налево, составляющего 30-50% сердечного выброса. Поэтому применение низких Vt требует жесткого контроля как PetCO2, так газового состава (PaO2, PaCO2) и кислотно-щелочного состояния артериальной крови (pH, BE).
Независимо от варианта вентиляции легких используется положительное давление конца выдоха (РЕЕР), чтобы предотвратить альвеолярный коллапс в течение фазы выдоха и, таким образом улучшить и поддерживать вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Применение РЕЕР позволяет избегать необходимости использования высоких фракций кислорода во вдыхаемой газовой смеси и высоких давлений в дыхательных путях, снизить амплитуду между пиковым давлением на вдохе и давлением в фазе выдоха, а иногда величину Vt и F, что уменьшает агрессивность ИВЛ.
На этапах выбора «безопасных» параметров респираторной поддержки целесообразно использовать графический мониторинг вентиляции (при наличии графического монитора), позволяющий осуществлять подбор параметров в режиме реального времени и оперативно адаптировать респираторную поддержку к меняющимся условиям. Основными возможностями графического мониторинга вентиляции являются:
- оперативное определение в режиме реального времени изменений (и их количество) патофизиологии легких путем оценки дыхательного объема, давлений в дыхательных путях, механических свойств легких (Clt, Raw), петель Vt/Paw, Flow/Vt;
- осуществление оценки различных методов интенсивной терапии, применяемых с целью улучшения состояния пациента;
- выявление наличия неблагоприятных эффектов искусственной вентиляции легких (перерастяжение альвеол, задержка воздуха в легких, десинхронизация пациента с респиратором и т.п.).
Вопрос сохранения спонтанного дыхания с позиции «польза или вред» до настоящего времени остается открытым. Однако, целесообразно, придерживаться следующей концепции. При полной (контролируемой) ИВЛ – спонтанное дыхание всегда вред; а «борьба» с респиратором приводит к повышению внутричерепного давления и ухудшению состояния гемодинамики. В то же время при вентиляции в режимах вспомогательной ИВЛ спонтанное дыхание обеспечивает: 1) дополнительный минутный объем дыхания (утилизация СО2 и поступление О2); 2) профилактику ателектазов; 3) повышение венозного возврата при низких спонтанных дыхательных объемах; 4) уменьшение необходимости глубокой седации и миорелаксации; 5) улучшение синхронизации с респиратором и снижение работы дыхания.
В процессе выбора режимов и параметров респираторной поддержки, помимо баротравмы, биотравмы, волюмотравмы легких необходимо помнить и о возможности возникновения так называемой ателектотравмы. Предпосылками для ее появления являются следующие факторы: 1) широкое использование седативные средств, анальгетиков и миорелаксантов; 2) высокие концентрации кислорода (абсорбционные ателектазы); 3) низкие дыхательные объемы при спонтанном дыхании и искусственных вдохах обеспечивают преимущественно вентиляцию независимых участков легких; 4) современная стратегия ИВЛ, использующая низкие Vt и PIP, может провоцировать альвеолярный дерекрутмент. Преодолеть ателектазирование возможно с помощью различных методик рекрутмента.
На этапах проведения респираторной поддержки целесообразно осуществлять оценку ее эффективности на основании следующих критериев: 1) удовлетворительная (достаточная) экскурсия грудной клетки; 2) проведение дыхательных шумов при аускультации легких с обеих сторон; 3) выполнение условий концепции «безопасной» ИВЛ; 4) удовлетворительная (SaO2≥90%, PaO2≥60 мм рт.ст.) или достаточная (SaO2≥95%, PaO2≥80 мм рт.ст.) оксигенация; 5) стабильное состояние жизненно важных функций организма.