3.1 Консервативное лечение
Для профилактики развития ОПП у пациентов рекомендуется поддерживать минимальный уровень среднего артериального давление (САД) в диапазоне 65-70 мм. рт. ст. У пациентов с предшествующей артериальной гипертензией целевые значения САД должны превышать 70 мм. рт. ст., а при септическом шоке в диапазоне 80-85 мм. рт. ст. [23, 24, 25, 26].
Комментарии: У пациентов с ОПП, а также у пациентов с высоким риском развития ОПП, необходимо контролировать артериальное давление (АД). Это обусловлено в первую очередь тем, что гипотензия вызывает снижение почечного кровотока и может привести к повреждению почек. Во-вторых, поврежденные почки утрачивают способность к ауторегуляции почечного кровотока. Так, по данным более 30 тысяч не кардиохирургических вмешательств, даже короткое снижение САД ниже 55 мм. рт. ст. сопровождалось значимым риском развития ОПП [25]. У пациентов с септическим шоком поддержание САД 65-75 мм. рт. ст. по сравнению с 80-85 мм. рт. ст. не сопровождалось различием в летальности, развитием 2 стадии ОПП, потребности в ЗПТ, кроме группы пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию [23, 26].
Контроль АД и сердечного выброса требует тщательного подбора доз вводимых инотропных и вазопрессорных препаратов. Однако при дефиците объема циркулирующей крови вазопрессоры могут еще более снизить кровоток в органах и тканях. И, напротив, у пациентов с ОПП повышен риск перегрузки объемом, и продолжительное восполнение объема жидкости, несмотря на уже имеющееся повышение внутрисосудистого объема, может приносить вред. Необходимо индивидуальный подход к целевым показателям АД, если они известны до момента поступления в стационар.
При отсутствии геморрагического шока у пациентов с ОПП или риском его развития, в качестве начальной терапии для поддержания внутрисосудистого объема рекомендуется использовать главным образом сбалансированные растворы кристаллоидов, а не растворы коллоидов [27, 28, 29, 30, 31].
Комментарии: По данным крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), использование растворов гидроксиэтилкрахмала сопровождается двукратным увеличением частоты развития ОПП и является независимым фактором риска потребности в ЗПТ [29, 30]. Кокрейновский обзор [31] сравнил использование различных типов коллоидных растворов (альбумин, гидроксиэтилкрахмал, модифицированный желатин и декстраны) с кристаллоидными растворами. Применение коллоидов не сопровождалось улучшением результатов лечения.
Рекомендуется применять сбалансированные электролитные растворы при необходимости использования массивной инфузионной терапии [32, 33, 34, 35, 36].
Комментарии: Экспериментальные и клинические исследования показали, что гиперхлоремия может вызывать почечную вазоконстрикцию, снижать кортикальный кровоток [35]. Применение сбалансированных электролитных растворов, по сравнению с 0,9% раствором NaCl, сопровождалось снижением летальности, инфекционных осложнений, потребности в заместительной почечной терапии (1 и 4,8%, соответственно) [36].
После стабилизации состояния пациентов рекомендуется избегать объемной перегрузки [37, 38, 39, 40].
Комментарии: Либеральная стратегия инфузионной терапии с положительным жидкостным балансом сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, увеличением частоты развития ОПП, потребности в ЗПТ, чем более консервативная стратегия [39, 40]. При сравнении пациентов с наличием, или отсутствием ОПП, кумулятивный жидкостной баланс был 1,5 раза выше у выживших пациентов с ОПП и в 1,8 раз выше у умерших, соответственно [41].
При использовании вазопрессорной поддержки рекомендуется использовать норэпинефрин** [42, 43].
Комментарии: У пациентов с сосудистым шоком при наличии ОПП или риска его развития рекомендуется использовать вазопрессоры в комбинации с применением инфузионно-трансфузионной терапии. Несмотря на отсутствие различий в отношении исходов при назначении допамина и норэпинефрина в качестве вазопрессоров первого выбора, использование допамина сопровождалось большим числом осложнений (аритмий) [42]. У пациентов с кардиогенным шоком применение норэпинефрина приводило к снижению 28 дневной летальности [43].
У пациентов в критическом состоянии с ОПП рекомендовано применение инсулина для поддержания значений уровня глюкозы в плазме крови ≤ 10 ммоль/л (≤ 180 мг/дл) [44, 45, 46].
Комментарии: Гипергликемия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, ассоциирована с развитием ОПП и предупреждение ее развития, возможно, оказывает протективный эффект на функцию почек [45]. При решении вопроса о применении инсулина необходимо учитывать, что на основании ряда исследований, независимыми факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии являются не только гипергликемия, но и гипогликемия, а также амплитуда колебаний уровня глюкозы крови, причем, у пациентов сахарным диабетом, пороговые значения отличаются от пациентов с догоспитальной эугликемией [46].
Рекомендовано обеспечивать общее поступление калорий, в независимости от стадии ОПП, не менее 20-30 ккал/кг/сутки [47, 48].
Комментарии: Изолированное ОПП не оказывает значимого влияния на потребности пациента в энергии, поэтому ориентируются на тяжесть течения основного заболевания, его осложнения и статус питания пациента на догоспитальном этапе [49]. Попытки уменьшить катаболизм белков с помощью увеличения уровня поступающих калорий с 30 до 40 ккал/кг/сутки, не оправдалась, более того, гипералиментация пациентов приводила к развитию гипергликемии, гипертриглицеридемии и гипергидратации [50]. Необходимо учесть, что при использовании цитратно-кальциевой антикоагуляции, за процедуру используется 300-500 ммоль цитрата натрия, являющийся источником 100-200 ккал. Белково-энергетическая недостаточность встречается у 42% пациентов с ОПП и ассоциирована с ухудшением прогноза заболевания [51]. Нутриционная поддержка пациентов с ОПП должна осуществляться с учетом метаболических нарушений и провоспалительного статуса, ассоциированных с нарушением функции почек, основного и сопутствующих заболеваний, а также нарушений нутриционного баланса, вызванного ЗПТ [52]. Индивидуальные потребности в питании могут различаться не только между отдельными пациентами, но и у одного и того же пациента, с течением времени, в зависимости от фазы заболевания
Пациентам с ОПП не рекомендуется ограничивать поступления белка для предотвращения или отсрочки начала ЗПТ. Рекомендуется назначать как минимум 0,8-1,0 г/кг/сут белка пациентам с ОПП, не нуждающимся в ЗПТ и без признаков гиперкатаболизма, 1,0-1,5 г/кг/сут. - с ОПП, получающим ЗПТ, и вплоть до 1,7 г/кг/сут –получающим постоянную заместительную почечную терапию (ПЗПТ) и с гиперкатаболизмом [47, 48, 52].
Комментарии: При проведении ПЗПТ теряются примерно 0,2 г аминокислот на 1 литр фильтрата, общая суточная потеря аминокислот составляет 10-15 г. Кроме того, в зависимости от вида диализной терапии и типа диализной мембраны в сутки теряется 5-10 г белка. У пациентов с ОПП для достижения положительного азотистого баланса необходимый уровень потребления белка в среднем составляет 1,5 г/кг/сутки, а для компенсации потерь аминокислот на фоне проведения ЗПТ, дополнительно назначают 0,2 г/кг/сутки, что суммарно составляет 1,7 г/кг/сутки.