Ключевым моментом, определяющим адекватность оказания медицинской помощи пациентам с ТВП, является выявление показаний для госпитализации в ОРИТ. Установлено, что несвоевременная госпитализация или перевод в ОРИТ существенно ухудшают результаты лечения пациентов с ВП [Rastrepo M.I., Mortensen E.M., Rello J., Brody J., Anzueto A. Late Admission to the ICU in Patients With Community-Acquired Pneumonia Is Associated With Higher Mortality Chest 2010;137(3): 552-557]. Одним из наиболее эффективных инструментов для определения показаний к направлению в ОРИТ являются критерии IDSA/ATS (Американского общества по инфекционным болезням и Американского торакального общества) [Salih W, Schembri S, Chalmers JD. Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur Respir J. 2014;43:842–851], а также шкала SMART-COP [Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M., et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384], максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.
Рекомендация 58. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.
[ТВП 2014].
Kontou P., Kuti J.L., Nicolau D.P. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society criteria to predict severe community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumonia Am J Emerg Med 2009; 27(8): 968-974
Phua J, See KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ, Lim TK.Validation and clinical implications of the IDSA/ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia. Thorax. 2009 Jul;64(7):598-603
Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piñer R, Mensa J, Luque N, Ewig S, Menendez R, Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis. 2009 Feb 15;48(4):377-85.
Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, Choudhury G, Singanayagam A, Akram AR, Hill AT. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):503-11.
Robins-Browne KL, Cheng AC, Thomas KA, Palmer DJ, Currie BJ, Davis JS. The SMART-COP score performs well for pneumonia risk stratification in Australia's Tropical Northern Territory: a prospective cohort study. Trop Med Int Health. 2012 Jul;17(7):914-9.
Marti C, Garin N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo S, Perrier A.Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012 Jul 27;16(4):R141.
Ehsanpoor B, Vahidi E, Seyedhosseini J, Jahanshir A. Validity of SMART-COP score in prognosis and severity of community acquired pneumonia in the emergency department. Am J Emerg Med. 2019 Aug;37(8):1450-1454
Критерии IDSA/ATS
Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП (таблица 9).
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ [ATS 2005].
Таблица 9. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП
«Большие» критерии: - Выраженная ДН, требующая ИВЛ
- Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
|
«Малые» критерии1: - ЧДД ³ 30/мин
- РаО2/FiO2 ≤ 250
- Мультилобарная инфильтрация
- Нарушение сознания
- Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
- Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
- Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
- Гипотермия (<360C)
- Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
|
1 Могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов
2остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8
Шкала SMART-COP
Шкала SMART-COP (таблица 10) выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД [Charles PGP] и предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.
Таблица 10. Шкала SMART-COP/SMRT-CO
I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO
| | Значение показателя | Баллы |
| S | Систолическое АД< 90 мм рт. ст. | 2 |
| M | Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме ОГК | 1 |
| A | Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 г/дл* | 1 |
| R | ЧДД > 25/мин в возрасте < 50 лет и > 30/мин в возрасте > 50 лет | 1 |
| T | ЧСС > 125/мин | 1 |
| C | Нарушение сознания | 1 |
| O | Оксигенация:
PaO2* < 70 мм рт. ст. или SpO2 < 94% или PaO2/FiO2 <333 в возрасте < 50 лет PaO2* < 60 мм рт. ст. или SpO2 < 90% или PaO2/FiO2 <250 в возрасте > 50 лет | 2 |
| P | pH* артериальной крови < 7,35 | 2 |
| Общее кол-во баллов | |
* Не оцениваются в шкале SMRT-CO
II. Интерпретация SMART-COP
| Баллы | Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах |
| 0-2 | Низкий риск |
| 3-4 | Средний риск (1 из 8) |
| 5-6 | Высокий риск (1 из 3) |
| >7 | Очень высокий риск (2 из 3) |