С целью коррекции дефектов и деформаций наружного носа используются стандартные методики пластической хирургии, предполагающие формирование и перемещение лоскутов и/или трансплантатов. Как правило, реконструктивно- восстановительные операции выполняются в несколько этапов. В процессе выполнения операций используются стандартное оборудование, инструментарий и медикаментозное обеспечение. Ведение послеоперационного периода также осуществляется согласно общепринятым принципам и правилам [1-11].
1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Показания к оперативному лечению:
Любые дефекты и деформации наружного носа любой этиологии, сопровождающиеся наличием функционального и/или эстетического дефекта.
Противопоказания к оперативному лечению
Абсолютные противопоказания:
Сопутствующие острые и/или хронические заболевания в стадии декомпенсации (после компенсации оперативное лечение не противопоказано):
Аллергия на лекарственные препараты, другие фармакологические средства и материалы, используемые во время операции;
Болезни крови;
Нервно-психические заболевания,
Посттравматическая эпилепсия;
Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма (без длительной ремиссии);
Артериальная гипертония с наличием в анамнезе гипертонических кризов, со средним риском 2, с высоким риском 3, очень высоким риском 4,
Состояние после нарушения мозгового кровообращения;
Инсулинозависимый сахарный диабет;
Пороки сердца, ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, стенокардия 1 и 2 функционального класса) с признаками нарушения микроциркуляции в периферических тканях;
Тиреотоксический зоб;
Острые инфекционные, респираторные;
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей;
Злокачественные новообразования на лице и теле.
У женщин операция противопоказана во время менструации, поскольку при этом на фоне изменений свертывающей системы крови часто имеют место осложнения в виде кровотечений и образования в послеоперационном периоде гематом.
Относительные противопоказания:
Хронические заболевания в компенсированной форме (при дополнительном наблюдении специалиста в до- и послеоперационном периоде;
Гемотрансмиссивные заболевания;
Психические заболевания у дееспособных пациентов;
Аутоиммунные заболевания;
Местные противопоказания: острый или хронический воспалительный процесс в покровных тканях любой локализации, ранний восстановительный период после острой травмы в реципиентной зоне (ссадины, раны, ожог, обморожение).
2. Классификация реконструктивных операций в области наружного носа в зависимости от локализации и распространенности дефекта [8].
Методы реконструкции кожных дефектов:
Небольшой дефект.
Однолеестковый лоскут.
Двухлепестковый лоскут.
V-Y-пластика.
Дефект средних размеров.
V-Y-лоскут на двух питающих ножках.
Лепестковый лоскут (или лоскут на подкожной питающей ножке) с носогубной складки.
Ротационный лоскут со щеки.
Лепестковый со щеки в комбинации с лепестковым лоскутом с боковой поверхности носа.
Фронтоглабелярный лоскут.
Боковой скользящий лоскут.
Аксиальный фронтоназальный лоскут.
Парамедиальный лоскут со лба.
Свободный реваскуляризированный лоскут с ушной раковины.
Большой или тотальный дефект
Лепестковый парамедиальный лоскут со лба в сочетании с назолабиальными лоскутами.
Скальпированный лоскут со лба.
Свободный реваскуляризованный лоскут.
Итальянская пластика.
Трубчатый мигрирующий лоскут (филатовский стебель).
Пластика дефектов внутренней выстилки
Небольшой дефект.
Лоскут преддверья носа на двух ножках в комбинации с лепестковым слизисто-перихондральным лоскутом с носовой перегородки.
Слизисто-хрящевой лоскут с носовой перегородки.
Дубликатура лепесткового лоскута со лба.
Большой дефект.
Слизисто-перихондальный лоскут с носовой перегородки.
Лепестковый лоскут с носогубной складки.
Кожный аутотрансплантат (префабрикованный лоскут).
Пластика дефектов костно-хрящевого каркаса.
Небольшой дефект.
Хрящевой аутотрансплантат с носовой перегородки или ушной раковины.
Дефект средней величины.
L-образный лоскут с хрящевой перегородки.
Хрящевой реберный аутотрансплантат.
Костный аутотрансплантат (реберный или области свода черепа)
Большой дефект.
Хрящевой реберный аутотрансплантат.
Костный аутотрансплантат (реберный или с области свода черепа)
Свободный реваскуляризированный лоскут с включением фрагмента кости или хряща.
Пластика дефекта колюмеллы.
Лепестковые лоскуты с носогубных областей.
Лоскуты преддверья носа.
Вилкообразный лоскут с верхней губы.
Принципы планирования реконструктивно-восстановительных операций в области наружного носа.
При планировании реконструктивной ринопластики следует пользоваться следующими основными принципами:
Лоскут или трансплантат, который планируется перемещать, должен закрывать не только область дефекта, но и всю эстетическую субъединицу (к эстетическим субъединицам относятся кончик, спинка, скаты, крылья и колюмелла).
Если имеется повреждение одной субъединицы более чем на 50%, она должна быть иссечена и заменена полностью.
При подготовке к операции необходимо изготовить шаблоны, полностью повторяющие очертания и географию резецируемых субъединиц. При переносе контуров лоскута на донорскую область необходимо соразмерять длину питающей ножки таким образом, чтобы сформированный лоскут свободно и без натяжения укладывался на дефект на всем протяжении. Если для реконструкции планируется использование трансплантатов, то шаблоны также позволяют более уверенно производить разметку, избегая дополнительной травмы донорской зоны.
Замещение утраченной кожи должно осуществляться только кожей, максимально совпадающей по цвету, текстуре и толщине.
Кожа разных отделов носа имеет различное строение и толщину, что должно отражаться на выборе лоскута. Наиболее подходящим в этом плане пластическим материалом (после непосредственно кожи носа) является кожа лба. Поэтому парамедиальный лоскут принято считать методом выбора при наличии дефектов, которые невозможно закрыть с помощью местной пластики [3,5].
В тех случаях, когда использование парамедиального или локального лоскута невозможно, дефекты можно закрывать кожными трансплантатами. При этом предпочтение следует отдавать полнослойным трансплантатам, поскольку они менее подвержены поздней контракции и имеют более естественный внешний вид по сравнению с расщепленными.