связи с неэффективностью в профилактике ФБС всех традиционных средств общей и регионарной анестезии, наркотических и ненаркотических анальгетиков, необходим превентивный подход к использованию таких средств и методов, которые способны блокировать механизмы формирования ФБС заранее, до наступления этапа ампутации конечности, и таким образом предотвратить развитие ФБС. Такая превентивная тактика представлена в настоящих КР.
ФБС имеет смешанный характер и представлен болью двух типов:
- нейропатическая фантомная боль, сочетающаяся с разнообразными патологическими сенсорными симптомами и воспринимаемая пациентом как боль в несуществующей конечности;
- обычная ноцицептивная (соматическая) боль в культе.
Это определяет особенности диагностики обоих типов боли при ФБС и влияет на выбор средств профилактики и лечения.
Интенсивность боли количественно оценивается с помощью общепринятых шкал: визуально-аналоговой (ВАШ) от «0» до 10 баллов или Шкалы Вербальных Оценок (ШВО). Последняя предпочтительна, т.к. учитывает боль в покое и при произвольных движениях туловища или культи (Таблица 2).
Шкала вербальных оценок послеоперационной боли (ШВО)
| Баллы ШВО | Интенсивность боли |
| В покое | При движениях |
| 0 | нет | нет |
| 1 | нет | Слабая |
| 2 | Слабая | Умеренная |
| 3 | Умеренная | Сильная |
| 4 | Сильная | Очень сильная |
Боль свыше 2 баллов по ШВО у перенесших ампутацию допускать не следует, т.к. это повышает риск ФБС.
Диагностика фантомной (нейропатической) боли
Кроме оценки интенсивности боли по ШВО идентифицируют вид нейропатической боли:
Спонтанная боль проявляется как: постоянная или интермиттирующая (с периодами отсутствия или ослабления боли) и характеризуется пациентами как ноющая, колющая, стреляющая, жгучая, как электрический удар и др., разной продолжительности.
Вызванная боль провоцируется раздражителями (механическими, тактильными, термическими) и характеризуется наиболее тяжелыми симптомами: гипералгезия (усиленная реакция на болевые раздражители); аллодиния (боль в ответ на любые, в том числе неболевые стимулы, например, прикосновение).
Наряду с болью ФБС характеризуется разнообразными нарушениями чувствительности индивидуального характера и выраженности.
Специфические нарушения разных видов чувствительности в конечности, которая уже не существует, но пациент ощущает ее присутствие, часто сопутствуют ФБС и усиливают его. Сенсорные расстройства являются следствием денервации (деафферентации) конечности, приводящей к повышению возбудимости периферических и спинальных ноцицептивных нейронов (сенситизация, гипералгезия), вовлечению в состояние стойкой активации неболевых сенсорных нейронов разной модальности, нарушению нисходящего тормозного контроля на фоне развивающегося дефицита главного тормозного медиатора ЦНС ГАМК.
Патологические сенсорные ощущения, индивидуальны и многообразны: от полного отсутствия чувствительности до гиперчувствительности и различных парадоксальных ощущений в ответ на болевые и неболевые стимулы (парестезия, гипестезия, гиперестезия, гипалгезия, гипералгезия, аллодиния).
Наряду с указанными симптомами, характеризующими нейропатическую боль, при ФБС обычно наблюдаются различные парадоксальные ощущения, наиболее выраженные при высокой ампутации нижней (НК) или верхней (ВК) конечности, когда зона денервации особенно обширна. Главное из них - фантом, т. е. ощущение присутствия ампутированной конечности, в которой кроме боли и описанных выше сенсорных нарушений могут возникать и иные необычные симптомы: онемение пальцев, позиционный дискомфорт отсутствующей конечности, чаще нижней, например, ее неудобное положение: «согнута в колене, не могу разогнуть», «сползает с кровати», «затекла», «разбухла».
Диагностика постампутационных сенсорных расстройств может быть проведена с помощью специальных опросников-анкет, предназначенных для оценки нейропатической боли. Наиболее распространен и прост опросник DN4
(Приложение 1), который заполняется врачом в процессе беседы с пациентом. Регистрируются положительные ответы пациента на вопросы о наличии у него перечисленных в анкете специфических симптомов. Каждый положительный ответ соответствует 1 баллу. Сумма баллов «4» и более указывает на наличие у пациента нейропатической боли или ее компонента.
Также может быть использован более подробный опросник «Pain Detect» (Приложение 2), на который, в частности, ориентировались при разработке способа профилактики ФБС в целях более точного учета всех необычных постампутационных сенсорных симптомов. Согласно этому опроснику, суммарный диапазон оценки симптомов «19-38» означает высокую вероятность нейропатического характера боли: >90%.
Симптоматика ФБС более многообразна по сравнению с другими видами нейропатической боли, при которых не наблюдаются такие своеобразные симптомы, как фантом отсутствующей части тела, позиционные неудобства, «телескопические» ощущения. Эти особые ощущения являются следствием денервации. Сформировавшийся ФБС сопровождается психологическими расстройствами - депрессия, бессонница, неуверенность в будущем из-за тяжелой морбидности, инвалидизации и невозможности использования протеза.