Эффективность НПВП

Использование НПВП показано в качестве симптоматического обезболивающего средства при широком круге заболеваний и патологических состояний:

При острой или хронической мышечно-скелетной боли, возникшей на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата: остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), спондилоартриты (СпА), неспецифическая боль в спине (НБС), подагра и другие метаболические артропатии, локальное воспаление мягких тканей ревматического характера (тендиниты, тендовагиниты, бурситы) и др.

Острые травмы и иные состояния, сопровождающиеся болью, связанной с повреждением или острым воспалением (в частности, при стоматологических заболеваниях)

Боль в периоперационном периоде (как компонент анестезиологического пособия)

Почечная и билиарная колика

Головная боль напряжения и мигрень

Боль, связанная с онкологическими заболеваниями (как компонент паллиативной обезболивающей терапии)

Боль при гинекологических заболеваниях, дисменорея

Эффективность различных препаратов из группы НПВП при их использовании в адекватных дозах (средних и высоких терапевтических) не отличается. Это подтверждают данные многочисленных РКИ, в которых сопоставлялось анальгетическое и противовоспалительное действие с-НПВП и н-НПВП при травмах, оперативных вмешательствах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата [5- 9]. Данный факт демонстрирует, например, оценка эффективности различных НПВП при ОА (таб.3).

Таблица 3. Динамика показателя общей оценки состояния больных ОА, получавших различные НПВП: (суммарные данные 29 РКИ, 18.000 пациентов) [6]

Выраженность анальгетического и противовоспалительного действия НПВП в значительной степени определяется дозой препарата. Хотя эта зависимость не всегда носит линейный характер, тем не менее, применение более высоких доз может обеспечить более значительный обезболивающий эффект.

В качестве примера можно привести оценку эффективности однократного приема целекоксиба 200 и 400 мг для купирования острой боли (мета-анализ 10 РКИ, n=1785). Индекс NNT («number needed to treat» - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения >50% от исходного уровня) составил для этих доз 4.2 и 2.6; повторное обезболивание потребовалось через и 8.4 ч. соответственно [10]. Зависимость между дозой препарата и числом отмен из-за неэффективности было показано в мета-анализе 10 РКИ, в которых эторикоксиб (n=2162) сравнивался с плацебо (n=974) у больных ОА. Так, при использовании эторикоксиба 30 мг терапия была прервана у 7.3%, 60 мг 3.6%, 90 мг 1.8%, 120 мг 0.9% (при использовании плацебо у 16%) [11].

Многие российские врачи считают, что внутримышечное (в /м) введение НПВП обеспечивает значительное преимущество в сравнении с их пероральным приемом как по быстроте наступления эффекта, так и по выраженности обезболивания. Однако это представление опровергается данными клинических исследований [12-14]. Так, имеется систематический анализ данных 26 РКИ (n=2225), в котором сопоставлялись результаты различных способов введения НПВП: внутривенных (в/в) и в/м инъекций, применения ректальных свечей, внутрираневого введения, а также перорального приема этих препаратов. Показания для назначения НПВП были различны: заболевания опорно- двигательной системы, послеоперационные боли, почечная колика, дисменорея. Согласно полученным данным, существенной разницы по эффективности между различными лекарственными формами НПВП нет. Единственное достоверное преимущество было показано для в/в введения НПВП (в сравнении с пероральным приемом) при купировании почечной колики [15].

При интенсивной острой боли (при травмах, хирургических вмешательствах и др.) скорость облегчения боли может иметь принципиальное значение. В таком случае использование в/в или в/м инъекций НПВП, а также быстрорастворимых форм для перорального приема, вполне оправдано. Однако преимущество таких методов введения сохраняется лишь на протяжении первых суток лечения.

Следует иметь в виду и то, что инъекции, особенно множественные, могут вызывать серьезные осложнения, такие как воспаление и инфицирование мягких тканей в области введения препарата [16-20].

НПВП превосходят по своей эффективности парацетамол. Это подтверждает серия РКИ и соответствующий мета-анализ [21]. В качестве иллюстрации можно привести оценку результатов двух однотипных перекрестных 12-ти недельных РКИ PACES-a и PACES-b. В них проводилось сравнение эффективности целекоксиба 200 мг, парацетамола 4 г/сутки и плацебо у 1080 больных ОА коленных или тазобедренных суставов. Суммарная эффективность НПВП, оцененная по динамики индекса WOMAC, оказалась на ~40% выше, чем у парацетамола (р<0.05); при этом сами пациенты значительно чаще отдавали предпочтение целекоксибу, по сравнению с парацетамолом 53% vs 24% (p<0.001) в PACES-a и 50% vs 32% (p=0.009) в PACES-b [22].

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата и боли, связанной с небольшими хирургическими операциями НПВП не уступают, а по данным ряда РКИ превосходят «мягкие» опиоидные препараты, такие как трамадол и кодеин [23-26]. Это подтверждают, в частности, результаты двух 6-ти недельных РКИ (n= 1598), в которых проводилось сравнение эффективности целекоксиба 400 мг/сутки и трамадола 200 мг/сутки у пациентов с болью в спине. В обеих работах целекоксиб четко демонстрировал большее уменьшение боли, чем трамадол в первом РКИ число пациентов с улучшением >30% составило 63.2% и 49.9%, во втором 64.1% и 55.1% (р=0.001). При этом число нежелательных реакций (НР) на фоне приема трамадола было значительно выше: так, из-за лекарственных осложнений пришлось прервать лечение у 16% пациентов, получавших этот препарат, и лишь у 4%, получавших целекоксиб [26].