Рациональная терапия НПВП должна строиться на основании учета приведенных выше факторов риска; при этом следует учитывать преимущества отдельных представителей этой лекарственной группы в отношении переносимости и безопасности, а также возможности медикаментозной профилактики.
Имеются три основных сценария применения НПВП:
Низкая вероятность развития осложнений отсутствие каких-либо факторов риска со стороны ЖКТ и SCORE = 0. В этом случае можно использовать любые НПВП.
Умеренная вероятность развития осложнений наличие каких-либо «неглавных» факторов риска ЖКТ-осложнений и SCORE = 1-4. В этом случае показано использование наиболее безопасных НПВП без какой-либо дополнительной профилактики, или других НПВП на фоне медикаментозной профилактики осложнений.
Высокая вероятность осложнений наличие «главных» факторов риска ЖКТ-осложнений и значения SCORE >5. В этой ситуации показано применение наиболее безопасных для ЖКТ или ССС препаратов, обязательно в сочетании с активной медикаментозной профилактикой.
Конечно, подходы к профилактике НПВП-ассоциированных осложнений должны быть дифференцированными. Так, очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (наличие ИБС, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, ХСН>2 NYHA) следует рассматривать как противопоказание для использования любых НПВП. В этой ситуации обезболивающая терапия должна основываться на применении альтернативных анальгетиков, таких как комбинация парацетамола и опиоидов, локальное применение НПВП и ГК (последних в виде внутри- и околосуставных инъекций). Пациенты с умеренным риском, например, наличием диспепсии и уровнем SCORE 1-4, представляют широкое поле для выбора более «мягких» НПВП, имеющих здесь преимущество в сравнении с н-НПВП.
Ориентируясь на представленные данные, может быть представлен следующий алгоритм применения НПВП в зависимости от выраженности риска
Таблица 2. Алгоритм назначения НПВП
| Риск осложнений | ССС |
| Низкий | Умеренный - Высокий | Очень высокий* |
| ЖКТ-риск | Низкий | Любые НПВП | НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском: напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сутки) | Избегать назначения любых НПВП |
| Умеренный | н-НПВП + ИПП, с-НПВП | Напроксен + ИПП или целекоксиб |
| Высокий | Целекоксиб или эторикоксиб + ИПП | Целекоксиб + ИПП |
*Перенесенные инфаркт миокарда или ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака, ИБС, СД 2 типа с поражением органов - «мишеней», ХСН> 2 NYHA