Парапротеинемические демиелинизирующие нейропатии гетерогенная группа болезней, при которых клиническая картина ХВДП сочетается с секрецией парапротеина. До 30% случаев ХВДП сопровождается моноклональной секрецией, до 50% из них оказываются злокачественными гемобластозами, при которых неврологические симптомы могут быть первыми или единственными клиническими проявлениями.
Определение
Моноклональная гаммапатия (парапротеинемия, секреция М-протеина, М- градиент) - патологическая секреция клетками В-лимфоидного ряда одного из классов иммуноглобулинов.
Классификация
Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ):
секреция парапротеина IgA, IgG
секреция парапротеина IgM:
с антителами к миелин-ассоциированному гликопротеину (Anti-MAG) выделена в отдельную нозологическую единицу, не входит в перечень вариантов ХВДП;
без антител к миелин-ассоциированному гликопротеину (Anti-MAG);
Лимфопролиферативные заболевания:
Множественная миелома, плазмоцитома, злокачественная лимфома, хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, первичный амилоидоз;
POEMS синдром (P-полинейропатия, O-органомегалия, E-эндокринопатия, M - M- протеин, S- кожный синдром);
CANOMAD синдром - хроническая атаксическая невропатия с офтальмоплегией, IgM-ассоциированной моноклональной гаммапатией, антителами к холодовым агглютининам и дисиалоганглиозидам (антитела класса М к GD1b/GQ1b)).
Клиническая картина
Соответствует клиническим критериям ХВДП (EAN/PNS, 2021);
Может иметь следующие особенности:
Преобладание сенсорных симптомов;
Выраженная сенситивная атаксия, тремор конечностей;
Преимущественно дистальное распределение мышечной слабости;
Медленное неуклонное прогрессирование без ремиссий.
Инструментальная и лабораторная диагностика
ЭНМГ соответствие электродиагностическим критериям ХВДП (EAN/PNS, 2021) в категории «достоверная/возможная»;
Лабораторные методы:
Электрофорез белков сыворотки крови и мочи с иммуннофиксацией;
Исследование уровня антител к миелин-ассоциированному гликопротеину (в случае, если парапротеин представлен секрецией IgM);
Исследование уровня эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) при подозрении на POEMS синдром;
Исследование уровня антител к ганглиозидам периферических нервов (GQ1b, GM1, GD1a, GD1b, SGPG) (целесообразно при подозрении на CANOMAD и IgM- парапротеинемии без секреции антител к MAG).
Дообследование, направленное на уточнение типа гемобластоза:
КТ грудной клетки и брюшной полости,
Рентгенография плоских костей,
Трепанобиопсия/стернальная пункция,
Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов с пункционной биопсией по показаниям,
Консультация онкогематолога по результатам обследования.
Лечение и мониторинг
Мониторинг:
Концентрация парапротеина; уровень белка Бенс-Джонса в моче;
Концентрация сывороточных иммуноглобулинов;
Общий анализ крови, СОЭ;
Уровень креатинина, кальция, β-2 микроглобулина;
При МГНЗ исследования проводятся - 1 раз в год, при высоком риске злокачественного перерождения 1 раз в 3-6 месяцев.
Лечение:
При установленном диагнозе ХВДП, ассоциированной с моноклональной гаммапатией неопределенного значения (секреций IgA, IgG, IgM без антител к MAG): схемы терапии не отличаются от таковых при ХВДП без парапротеинемии;
При установленном диагнозе ХВДП, ассоциированной с секрецией парапротеина IgM и anti-MAG антител:
терапией первой линии является Ритуксимаб в стандартной терапевтической дозе;
при макроглобулинемии Вальденстрема с синдромом повышенной вязкости целесообразен высокообъемный плазмаферез до начала терапии Ритуксимабом.
При установленном диагнозе лимфопролиферативного заболевания лечение проводит онкогематолог; невролог является консультантом, по необходимости назначается симптоматическая терапия нейропатического болевого синдрома, а также реабилитационные мероприятия.